结直肠癌手术造口相关并发症介绍

来源：北肿姚云峰 2022-03-02

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，我国的结直肠癌发病率呈明显升高的趋势。随着外科技术、理念、器械和设备的不断进步，低位直肠癌保肛率逐年提高。对于存在吻合口漏高危因素的直肠癌患者，往往需要行预防性造口；或者无法保肛的患者不得不切除肛门，行乙状结肠永久性造口。我国每年都会新增几十万的造口患者。kLB帝国网站管理系统

尽管现代外科手术技术已有很大的进步，但造口术后仍然具有较高的并发症发生率，总体上介于10%~50%。造口既是医疗问题，也是一个社会问题。造口位置选择不当，造口手术操作不当或护理不当时，可能引起各类造口相关的并发症，有些并发症甚至需要再次手术治疗。kLB帝国网站管理系统

一、肠造口并发症的原因

发生造口并发症的危险因素包括患者个体相关因素和手术操作相关因素。患者个体相关因素包括性别、肥胖、低蛋白血症、急诊手术、吸烟、前列腺增生排尿不畅和慢性咳嗽等，此外，合并肝、肾功能障碍，长期服用免疫抑制剂和类固醇药物者，造口并发症的发生率亦显著提高。研究表明，肥胖患者发生造口旁疝、造口回缩和造口周围皮肤并发症发生率显著高于非肥胖患者。女性患者的造口旁疝和造口回缩的发生率也高于男性患者。

二、造口术后早期并发症

肠造口并发症按发生时间可分为早期和晚期并发症两大类。通常将在术后4~6周内所发生的并发症称为早期并发症。早期常见的并发症主要包括：（1）肠梗阻；（2）造口出血；（3）血运性并发症如造口缺血坏死；（4）造口皮肤黏膜分离；（5）造口位置异常如造口凹陷与回缩；（6）感染性并发症如造口周围皮肤炎和造口周围脓肿；（7）回肠造口高排量。

肠造口手术初期，造口黏膜均可发生不同程度的水肿，在术后6~8周可自然消退，通常不会对患者造成损害。但一些严重的水肿可能会引发肠造口梗阻，需予以高度重视，如果造口出水肿严重，造成狭窄，通常可以通过放置造口支撑管方式来缓解梗阻，如果仍解决不了梗阻，可能需要进一步评估并干预。

造口出血通常发生在术后72小时内，是指从肠造口黏膜或肠腔流出血性液体。造口出血事件的总体发生率较低，多数是由于造口处裸露的黏膜受到摩擦后糜烂，毛细血管渗血，经局部换药，纱布压迫止血后均可好转，少数情况下可能需要局部缝扎止血或者手术处理。

肠造口缺血坏死是肠造口手术后最严重的早期并发症，通常发生在术后24~48小时内。造口缺血常发生在乙状结肠端式造口，造口缺血坏死通常是由造口肠管的张力过大和血运不足引起。开始时肠造口局部或全部黏膜呈暗红色或淡紫色，失去光泽，若及时给予适当处理，部分淤血的肠造口组织可能会恢复正常，但如无改善则颜色变黑，重度缺血坏死时，全部黏膜呈黑色伴异味，摩擦黏膜没有出血点，组织完全坏死，可能需要手术干预。

造口皮肤黏膜分离是指肠造口处部分或全部的肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，形成一个开放性腔隙。常发生在造口术后早期，总体发生率为3.7%~ 9.7%。造口皮肤黏膜分离处愈合后，由于瘢痕收缩可能引起肠造口狭窄。严重的造口皮肤黏膜分离情况下也可能会导致造口回缩。造口皮肤黏膜分离的处理主要是加强造口护理，避免肠内容物污染腐蚀造口隧道。及时清洁及清创，用无菌生理盐水等清洁造口，逐步清除局部已坏死的组织。创面愈合后应指导患者定期复查。有造口狭窄时应及时指导定期扩张造口，避免进一步行手术治疗。

造口回缩是指造口低于皮肤平面，常发生在术后早期，多见于肥胖患者，造口回缩的发生率显著增加。造口回缩常继发于造口处感染和缺血，缺血后造口回缩和狭窄往往同时存在。

造口回缩的治疗方法取决于回缩的程度，及时评估、对因及对症处理，发生在术后早期的部分回缩，且造口肠端开口尚位于筋膜以上，密切注意观察有无继续回缩，注意局部创面的护理。考虑使用凸面造口袋；如果继续回缩，或回缩已达到腹腔内，出现腹膜炎征象，应尽快手术治疗。

对于回肠造口，还有一个特殊的并发症就是造口高流量排泄。由于小肠内都是稀水样墨绿色肠液，而肠液的吸收和浓缩基本都是在大肠内完成的。故回肠造口可能会导致高排量的脱水，导致水电解质失衡。因此回肠造口的患者要注意记录造口排量及尿量，尤其在口渴、尿少的情况下及时补充水分，监测电解质变化情况。此外，还可以应用易蒙停药物对症处理。

三、造口晚期并发症

回肠造口术后晚期并发症主要包括：（1）造口位置异常（造口脱垂、造口旁疝）；（2）造口狭窄；（3）感染性合并症（造口周围皮肤炎、皮肤损害）等。其发生率在不同的研究中差异较大，与手术医师的操作技术及造口术后护理差异等有关。

1 造口脱垂是指造口的肠管套叠并由造口内向外全层脱出，长度可达数厘米至20厘米以上不等。造口脱垂常伴有皮肤刺激症状，造口水肿，黏膜溃疡形成并出血，少数情况下，脱垂可引起肠梗阻，甚至出现嵌顿和绞窄情况。造口脱垂发生的主要原因：（1）患者因素：高龄、肥胖、肠系膜过长、腹内压力增高、慢性梗阻性肺疾病、肠冗长及肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手术相关因素：造口位置选择不当（腹直肌外造口）、造口的腹壁开口过大、肠壁外翻过多、造口部位的肠管冗长，以及腹壁和造口之间的间隙过大等。

造口脱垂的治疗方式应当依据脱垂时间、肠管血运情况及造口方式进行选择：（1）轻度的脱垂，血运良好时可选择保守治疗，指导患者避免增加腹内压力的动作，如提重物、慢性咳嗽和排尿困难等。并选用恰当的造口袋（如一件式造口大袋），避免造口袋底环损伤脱垂的肠管。出现少见的急性脱垂时，可在床边进行手法复位。难复性造口脱垂伴水肿时，有报道可以采用蔗糖的渗透压疗法，30分钟后再行手法复位。（2）严重的造口脱垂，伴有肠管血运障碍，甚至出现少见的坏疽情况时，应进行手术治疗。如脱垂合并造口旁疝，必须进行造口重建。

2 造口旁疝造口旁疝是指腹腔内容物在造口过程中形成的腹壁缺损异常突出。发生造口旁疝的危险因素包括患者自身因素和手术技术因素。患者因素包括高龄、肥胖、营养不良、慢性咳嗽、伤口脓肿和长期激素治疗等，而手术相关的因素包括造口部位的选择、肠袢引出途径和造口时腹壁肌肉筋膜切口大小等。大部分造口旁疝患者是无症状的，或有轻微的腹部不适，造口周围皮肤刺激，腹壁缺损区域胀痛等，严重者可引起肠梗阻、肠坏死等并发症，影响患者的术后的生活质量。体格检查是造口旁疝重要的诊断方式。对于疑似的患者，嘱其站立及仰卧位，或嘱患者咳嗽，用力抬头绷紧腹肌后，在邻近造口位置可见任何突起或膨出。

外科手术是治愈造口旁疝的唯一方法，手术后的复发率较高。目前没有任何一种手术方法适用于所有类型的造口旁疝。自补片应用于造口旁疝修补以来，已明显降低了造口旁疝术后的复发率，目前已成为造口旁疝修补的主流手术。

3 造口狭窄肠造口狭窄是指造口缩窄或紧缩，发生率在2%~ 15%，可发生在造口手术后数周至数年的任何时期。造口指检时小指不能通过肠造口，肠管周围组织紧拉。多因造口手术时皮肤层、腹壁筋膜、肌层开口过小，或继发于造口感染、缺血坏死、回缩、造口皮肤黏膜分离、造口周边组织愈合不良、瘢痕组织收缩。患者出现造口排粪困难，甚至出现不完全性肠梗阻而产生腹痛、腹胀等症状。发生狭窄时首先应通过指检明确狭窄的部位。发生急性造口梗阻时，可将肛管自造口处置入肠腔内进行排气排液减压，如果不能缓解，按肠梗阻处理。造口轻度狭窄者，可用手指或扩肛器每日逐步扩张造口，但注意不要暴力造成损伤。重度狭窄的患者可以切开或切除造口周围瘢痕组织，游离造口肠管，重新缝合造口。若局部手术无法获得足够长度的肠管，则需要游离腹腔内肠管，重建造口。合并造口回缩的狭窄也需要再次手术。