编者按：近年来，经自然腔道取标本手术（NOSES）在我国外科领域经历了一场前所未有的历史变革，从一颗微创新星逐渐成为整个微创外科领域的热议话题。2020年8月9日~15日，中国NOSES外科周云端盛大开幕，线上线下围绕NOSES开启多学科、多层次研讨。在胃肠领域的专场中，青岛大学附属医院胃肠外科周岩冰教授深度解析了结直肠癌NOSES手术可能遇到的问题，为同行传道授业解惑！《肿瘤瞭望》现整理其精粹，以飨读者。ffD帝国网站管理系统
安全与质量并重，NOSES的发展顺应加速康复外科理念
安全和质量一直是手术治疗的两大关键点，安全指标主要包括死亡率、并发症；质量指标包括住院时间、花费、生活质量和预后等。所谓成功的手术，不外乎实现治愈、可控的并发症及死亡率、良好的生活质量和功能能力。众所周知，患者受到手术应激后，由于器官功能不全、液体过载/低血容量、认知障碍/睡眠异常、制动、饥饿、疼痛、疲劳、管路约束、低体温多种因素的制约，通常需要住院观察一段时间。
丹麦外科医生Kehlet博士率先提出加速康复外科（ERAS），在出院标准不变的前提下，通过减轻应激反应，加速康复，以改善临床结局、缩短住院时间、改善生活质量。结直肠癌围手术期加强康复外科（ERAS）路径中，手术是关键！毫无疑问，NOSES是继TME、CME、腹腔镜、机器人手术之后的重大技术创新，缩短了手术时间也缩短了患者术后恢复时长，是改善患者结局的关键因素，极大程度完善了结直肠癌ERAS围手术期管理理念和实践。
中国多中心回顾性研究纳入79家医院1028例患者，其中，76.2%行腹腔镜直肠前切除术联合经自然腔道取标本手术（NOSES），13.9%行乙状结肠切除术，2.1%行左半结肠切除术，1.0%行右半结肠切除术。90.4%经直肠取标本，9.6%经阴道取标本；30.9%外翻切除式标本取出，35.1%拉出切除，33.7%切除拖出式。
手术时长平均为210.5±39.4 min，术中出血量平均为61.8±23.1 ml，术后排气时间平均为44.5±10.3 h，术后进食时间平均为64.9±14.6 h，术后住院时长平均为12.1±4.0 d。NOSES并发症发生率为10.6%，具体为25例吻合口漏，7例吻合口出血，6例腹腔感染，5例肠梗阻，23例二次手术。随访期间，11例肛门功能障碍（1.5%，低位及超低位保肛），无阴道功能异常。
整体来说，NOSES术符合肿瘤根治术要求，具有良好的近期疗效，可以认为是一种安全可靠的微创外科技术。
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作为一种创伤更小，患者获益更多的全新手术术式，NOSES在国内蓬勃发展了十年。那么在临床中，开展结直肠NOSES可能面临的问题有哪些？我们又该如何预防或应对呢？
依据《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》（以下简称《共识》），NOSES手术的适应症，具体包括：（1）手术团队，具备丰富的腹腔镜手术经验，（2）疾病，非局部晚期肿瘤、无急性肠梗阻和肠穿孔、Tis、T1期无法局部切除的良性肿瘤，（3）肿瘤浸润深度，以 T2~T3 为宜，（4）经直肠NOSES标本最大环周直径＜3 cm为宜，经阴道NOSES标本最大环周直径3~5 cm为宜。（5）经直肠NOSES以BMI<30 kg/m2为宜，经阴道NOSES以BMI处于30~35 kg/m2为宜。此外，合并肛门狭窄/功能障碍者不建议经直肠NOSES，未婚未育/已婚计划再育的女性，不建议经阴道NOSES。
目前，《共识》推荐的结直肠NOSES术式主要有十种，手术方式覆盖了结直肠各个部位。其中，直肠NOSES包括五类手术，分别针对高位、中位以及低位直肠；结肠NOSES包括五类手术，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。NOSES术式命名可以清晰完整反映出手术部位、手术方式、标本取出途径及标本取出方式等，见表1。
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Costantino等人开展的研究显示接受乙状结肠切除联合NOSES患者中，100%存在腹膜污染，常规标本取出组中腹膜感染率为88%，但感染相关结局无统计差异。其他研究也显示NOSES术后感染并发症发生率与腹腔镜结肠直肠手术常规标本提取术相似。NOSES手术绝大多数是结直肠手术，术前严格准备肠道至关重要。
4. 经阴道NOSES后性功能、排便、排尿功能如何？
阴道具备了提取标本的理想条件，包括弹性、血供丰富，容易愈合，术前清洁准备简单，标本拖出容易。多项研究表明，经阴道NOSES后随访期间未出现性交困难、直肠阴道瘘、大便失禁等。
对于任何新的手术，评估肿瘤相关指标及预后至关重要。有研究表明，373例接受taTME手术的低位直肠癌患者中（大多数采用NOSES术式），96%完整/接近完整的TME标本，环周切缘和远切缘阴性率分别为94%和98.6%；局部复发率为7.4%，远处转移率为19.5%，5年总生存率为90%。NOSES切缘状态与传统的标本取出相似，预后也相似。
当然，这是一个值得关注的问题。一方面，我们可以采用腹腔镜袋、双环伤口保护器、TEO等装置预防肿瘤播散，绝大多数患者均可以通过这些预防性装置取标本。另一方面，我们也可以局部消毒清洗，研究显示标本取出前后用聚维酮碘清洗肛门和直肠，随访21.1个月间无肿瘤种植转移。
将标本经自然腔道取出是NOSES术的特色操作，也是决定手术成败的关键环节。在结直肠NOSES术中，经肛门取标本是首选途径，也更符合损伤效益比原则。王锡山教授团队开展了500余例NOSES术，尚未出现NOSES取标本失败的病例。术中NOSES取标本的成功与否取决于：
（1）术前和术中要充分评估肿瘤大小。ffD帝国网站管理系统
（2）术中充分扩肛、使用润滑剂、麻醉肌松、牵拉过程中要轻柔缓慢等。ffD帝国网站管理系统
（3）合理使用取标本辅助工具，降低取标本难度。术者需结合患者实际情况以及手术经验选择最适宜的辅助工具。
NOSES是ERAS路径管理重要组成部分，是对ERAS的补充和完善。我们应抱以欢迎的态度看待它，严谨的态度尝试它，参与的态度发展它。
