拿到肾癌的诊断，多数人第一反应是几个问题。这到底是个什么病，为什么我一点感觉都没有，接下来要做什么检查，能不能保住肾。这篇长文把这些问题按顺序讲清楚。
内容依据中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会编写的肾癌患教手册，与国内泌尿外科诊疗指南的表述一致。它不是用来替代面诊的，而是让你在见医生之前，先对全貌有个底。
一、肾脏在哪里，肾癌是什么
肾脏位于两侧腹腔后部上方，形状像蚕豆。它的工作是过滤血液、产生尿液，把体内的废物与毒素带出去。
肾癌是肾脏内的细胞恶性生长形成的团块。它的医学名称是肾细胞癌。需要强调的是，肾脏里的肿瘤并不都是恶性的，直径小于二厘米的肿瘤中，良性比例可达四分之一。
肾癌是一个总称，包含多个不同亚型，也分不同的分期。治疗结果取决于肿瘤本身的特性，也取决于接诊团队的专业水平。
肾癌约占所有肿瘤的百分之二到三。过去二十年，全球范围的发生数量略有上升。我国二零零九年的发病率为每十万人中约五人，男性发病率约为女性的六倍，高发年龄在五十到六十岁。
由于超声与断层扫描等影像手段的普及，以及年度体检的推广，越来越多的肾癌在早期就被发现。这是坏事里的好消息。
二、早期为什么没有感觉
大部分早期肾癌没有症状，也没有疼痛和血尿。很多病例是在体检时、或者因为其他疾病做影像检查时偶然发现的。
约一成的病人会出现腰痛、腹部肿块或血尿。这三个表现一旦出现，往往提示肿瘤已经进入局部进展阶段。
还有一类容易被忽略的表现，叫副瘤综合征，包括高血压、体重减轻、发热、贫血与食欲不振。骨痛或者持续咳嗽，则可能是转移的表现。
这里有一条实用建议。腰痛持续两周以上、找不到明确原因，或者体检报告上写了肾脏占位建议复查，都不要拖。
三、确诊要做哪些检查
发现肾脏占位之后，医生不会只看一张片子。完整的评估包括病史询问、体格检查、血液与尿液化验，以及影像学检查。
影像学的核心是增强扫描。所谓增强，是经静脉注射造影剂后再扫描，让动脉与静脉在图像上显影，医生据此判断肿瘤的位置、大小、有无淋巴结增大、是否侵犯周围器官、是否长进静脉形成癌栓。这些信息决定治疗方案的走向。
对造影剂过敏的人，可以用不打造影剂的磁共振或者平扫代替。肾功能不好的人，医生会更谨慎地选择检查方式。
如果出现骨痛、行走不稳或者癫痫发作，医生会建议做骨扫描或者头颅扫描，排除骨转移与脑转移。肺部是肾癌最常见的转移部位，胸部扫描通常也会一并安排。
有些情况还需要取一点组织做病理，也就是活检。比如影像不能确定性质、计划对小的肿瘤做主动监测、或者准备做消融治疗。活检在局部麻醉下进行，用细针经皮肤取材，绝大多数情况下是安全的，少数人会出现出血，但严重出血很少见。
四、分期与分级，医生在判断什么
肾癌分期回答的是肿瘤走到哪一步。它以肿瘤、淋巴结、转移三项为基础，医生看肿瘤大小与侵袭范围，看淋巴结有没有受累，看有没有扩散到肺、骨、脑等其他部位。
如果肿瘤局限在肾内，没有侵犯肾外组织，称为局限性肾癌。肿瘤长出肾外、侵犯周围脂肪、肾上腺或静脉，称为局部进展性肾癌。细胞跑到远处淋巴结或其他器官，就是转移性肾癌。
分级回答的是肿瘤有多凶。病理医生用一套核分级系统评估细胞的分化程度，把肿瘤分为四个等级。等级越高，侵袭性越强。
把亚型、分期与分级合在一起，才构成完整的肿瘤分类，也才是制定治疗方案的依据。
五、良性肿瘤与囊肿，别自己吓自己
肾脏的良性肿瘤里，最常见的是血管平滑肌脂肪瘤与嗜酸细胞瘤。
血管平滑肌脂肪瘤多发于女性，超声或断层扫描通常就能诊断。它虽然是良性，但体积越大，自发性出血的风险越高。肿瘤大于四厘米、病人小于四十五岁、或者因为疼痛、难以就近就医等原因需要处理时，可以考虑手术切除，多数可以通过保留肾单位的方式完成。
嗜酸细胞瘤在影像上常常难以与恶性区分，多数在术后病理才被确认。处理方式通常是保留肾单位的手术，或者主动监测。
肾囊肿是另一类常见情况，它就是肾脏里积了液体的囊腔。断层扫描很容易识别。绝大多数囊肿是良性的，只有很少一部分需要手术。
六、治疗，保肾还是根治
治疗的决策由医疗团队共同完成。现代肿瘤治疗是综合治疗，涉及泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科与影像科。在较大的医学中心，各科医生会定期坐在一起讨论，也就是多学科会诊，为病人明确诊断并给出系统的治疗建议。
对局限性肾癌，常见的选项有四种。主动监测、肾部分切除术、根治性肾切除术，以及射频消融或冷冻消融。每一种都有优缺点，需要结合肿瘤大小、位置、肾功能与全身状况来选。
肾部分切除术，也就是保肾手术。研究证实，只切除肿瘤与周围少量正常组织，不会影响肿瘤的控制效果，因此它是局限性肾癌优先考虑的手术方式之一。它的目标是切掉受影响的组织，同时尽可能多留下健康的肾脏。
根治性肾切除术，是把包括肾周脂肪在内的整个肾脏切除。通常在无法做保肾手术时采用。大部分病人靠另一个有功能的肾脏可以正常生活。
两种手术都可以通过开放手术、腹腔镜或者机器人手术完成。微创路径创伤小、恢复快，但对团队的技术要求更高。
七、转移了怎么办
肿瘤转移到远处淋巴结或其他器官，称为转移性肾癌。
一般来说，转移性疾病难以彻底治愈。这个阶段的治疗目标很明确，缩小原发肿瘤与转移灶，延缓疾病发展，延长生存时间，减少并发症，让病人有较好的生活质量。
需要纠正一个常见误解。放疗与化疗对肾癌的作用有限。转移性肾癌主要依靠靶向治疗与免疫治疗。
常用的靶向药物包括舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、贝伐珠单抗、坦西莫司与依维莫司。常用的免疫检查点抑制剂包括替雷利珠单抗、派姆单抗、纳武单抗与伊匹木单抗。具体用哪一种、怎么联合，由团队根据病情决定。
当治疗不再奏效时，医生可能建议缓和治疗。它的目标是优化治疗手段、减轻痛苦，让人以较高的生活质量生活，这同样是一种积极的治疗。
八、随访，出院才是开始
手术切除后，有两到三成的病人会复发。常见的远处复发是肺转移，多发生在术后一到两年，绝大多数出现在三年内，但也有超过五年的复发报道。这就是随访存在的理由。
随访要查三件事。一是术后并发症，二是肾功能，三是局部复发、对侧肾脏的新发病灶与远处转移。
低危病人的节奏大致是，术后三个月查一次超声，六个月复查，一年做断层扫描或磁共振，第二年复查超声，第三年再做断层扫描或磁共振，三年之后每两年一次。胸部扫描每年一次，与腹部检查同期进行，至少坚持五年。
中高危病人的节奏更密。术后三个月查超声，六到十二个月做断层扫描或磁共振，第二到三年每年一次，三年以上每两年一次，胸部扫描同样每年一次，至少五年。
有两种情况要更严。一是肿瘤已经扩散到淋巴结或骨、肺、肝等远处，二是肿瘤大于七厘米、做了保肾手术或者手术切缘为阳性。这类病人需要在常规方案上加密复查。
九、给病人的六条提醒
第一，把病理报告留好。亚型、分级、切缘状态都在上面，是后续所有决策的基础。
第二，看懂自己的分期与分级。这两个数字决定了随访密度，也决定了要不要做辅助治疗。
第三，肾功能是要长期守的指标。做过保肾手术的人尤其如此，避免肾毒性药物，控制血压与血糖。
第四，别把复查当成形式。肺转移多在术后前两年出现，按时做胸部影像比自我感觉可靠。
第五，症状要记录。血尿、腰痛、体重下降、持续咳嗽、骨痛，出现任何一条都值得提前复诊。
第六，允许自己害怕，但不要因此停步。肾癌是治疗手段相对丰富的瘤种，早期发现者的长期生存机会很高，晚期病人也有多种药物可用。把该做的事按节奏做完，比反复搜索更有效。
