肾脏肿瘤的手术，常规只有两条路。一条是把肿瘤连同周围一小部分肾组织切掉，也就是保留肾单位的手术，另一条是把患肾整颗切掉。多数时候这两条路够用，但对一部分人来说，两条路都不好走。复旦大学附属华山医院泌尿外科最近做了一台不太一样的手术，把肾脏整个请出体外，在手术台上把肿瘤剔干净，再把这颗肾接回患者身上。
一台不太一样的手术
这项技术叫带瘤肾脏切取、体外工作台低温切除肾肿瘤联合自体肾移植，简单说就是离体、去瘤、回植三步。它针对的是传统术式下不得不摘掉整颗肾、术后可能要靠透析维持的那一类患者。对高龄患者来说，肾癌手术的选择余地往往更小，能保住一部分肾功能，意义就不一样。
七十一岁的张阿姨撞上两道难题
张阿姨七十一岁，长期有高血压和慢性肾炎。术前增强CT在她左肾发现一枚直径约四厘米的肿瘤。按常规，四厘米的肾肿瘤做保肾手术并不算难，腹腔镜与机器人辅助技术在这里都很成熟。
难题在于位置。影像血管成像显示，肾动脉的两根分支呈分叉状包绕肿瘤，还有第三根供血支穿进瘤体内部。肿瘤贴着这样的血管走，保肾切除过程中一旦肾动脉破裂，就是大出血，甚至危及生命。
退一步做根治性切除，又撞上第二道难题。长期高血压与慢性肾炎让她本来就处于轻度肾功能不全。术前肾小球滤过率检测提示，肿瘤这一侧的左肾承担了一半以上的肾功能。这颗肾切掉，肾功能只会更差，透析的风险实实在在摆在面前。
反复推演出的方案
泌尿外科主任姜昊文与肾移植团队反复讨论，把方案定在离体手术上。把患肾完整取出，在无血流的状态下把肿瘤从肾上剔下来，修整好之后再把这颗无瘤的肾接回体内，接通血管与输尿管。
这条路的技术门槛集中在三处，血管要留出足够长度供吻合，离体时间要尽可能短，切缘要保证干净。三者相互牵制，任何一处让步都可能前功尽弃。
手术台上的三棒接力
手术在八月七日上午开始。第一棒是腹腔镜下把患肾切下来。为了给后面的吻合留足血管长度，这一棒的难度比常规根治切除高得多。经腰部四个操作孔，团队把左肾动脉、左肾静脉与输尿管分离清楚，五分钟内切断血管，把左肾完整取出。
第二棒在工作台上完成。医生在显微操作下把肿瘤完整剜出，尽量多留正常肾组织。为了把复发风险压到最低，瘤床还用了液氮喷雾冷冻，把可能残留的部分一并处理掉。
第三棒是自体肾移植。高龄高血压患者的血管多有斑块硬化，吻合难度不小，团队用二十分钟完成肾动静脉与髂血管的吻合。血流恢复的那一刻，肾脏泛起鲜红的色泽，清亮的尿液随即从输尿管流出。
术后与边界
术后给予补液支持与抗炎治疗，恢复顺利，患者平安出院。术中留取的部分肾实质组织在病理层面确认了膜性肾病的诊断，也为她后续在肾内科的治疗提供了依据。
需要说明的是，离体去瘤再回植属于难度较高的保肾方案，并非常规选择。是否适合，取决于肿瘤位置、血管条件、对侧肾功能与全身状况，要由多学科团队一起评估。对孤立肾、肾功能不全以及高龄患者来说，这类技术多了一种可能，而每一种可能都要以安全为前提。
