肾癌是一种容易出现远处转移的肿瘤。同期就有两成到三成患者发现转移，术后还有两成到四成会出现转移，一旦转移，五年生存率只有一成左右。治疗手段怎么排，往往取决于影像学判断的临床分期，再结合患者对治疗的耐受能力综合决定。
几类难办的情况
晚期肾癌里有一类局面让医生很为难。非透明细胞癌对现有药物反应差，骨转移、脑转移、肝转移这些特殊部位的病灶疗效也不理想。还有优势病灶持续进展，症状重、肾功能差不能耐受手术的人。对这些情况，把靶向药物、免疫药物与立体定向放疗组合起来，是一条被反复验证过的路。
立体定向放疗改写了旧观念
传统观念认为肾癌对常规剂量的射线不敏感，照射之后肿瘤细胞死亡率低。这个说法在上世纪九十年代开始松动。国外学者在体外实验中发现，单次照射剂量越大，肾癌细胞死亡率越高。他们随后在植入人肾癌细胞的裸鼠模型中验证，大剂量分割照射能显著抑制肿瘤生长，照射七周后切除肿瘤，未发现癌细胞存活。这些结果为临床上采用大分割的立体定向放疗打下了基础。
立体定向放疗的特点是把高剂量精准聚到病灶上。适形、小野、单次剂量大、可分割一到五次、疗程短、生物效应高，疗效不再依赖肿瘤对常规剂量是否敏感。
局控数据说明什么
文献报道立体定向放疗在晚期肾癌中可获得八成到九成的局部控制率，国内外指南也已初步认可肾癌转移灶可以采用这种方式。分部位看，脑转移患者的中位生存通常只有三个月到六个月，接受立体定向放疗后一年局部控制率可达九成。肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等颅外转移部位，两年局部控制率在九成左右。骨转移灶一到三年的局部控制率在八成到九成之间，满意止痛率约八成二，它也因此成为脊柱转移瘤治疗的核心手段。对不可切除或存在手术禁忌的晚期肾癌，立体定向放疗同样是可考虑的局部治疗办法，两年局部控制率在九成以上。
安全性大致在可控范围
以国内一家肿瘤中心的经验为例，二零一六年至今用立体定向放疗治疗肾癌一百零五人次，中位随访九点四个月，只有三个病灶在放疗后进展，客观缓解率八成六，完全缓解两成，一年局部控制率九成七，两年九成一。不良反应以轻度为主，一到二度胃肠反应约三成一，一到二度皮肤反应约一成五，一到三度放射性神经炎约一成，其中三度不到两成里的一小部分。总体看，疗效可观，安全性可控。
不止于局部控制
立体定向放疗从局部控制出发，但作用不止于此。放疗与靶向药物联合，可以让肿瘤血管趋于正常、改善氧合，从而提高控瘤效率。一项回顾性研究显示，放疗联合靶向药物的一年局部控制率为九成六，单用立体定向放疗为八成，单用靶向药物为四成三。
它还有免疫调节的一面。射线直接作用于肿瘤细胞引起凋亡，也作用于肿瘤旁的基质细胞与血管，破坏肿瘤生长的环境。肿瘤凋亡过程中释放的免疫活性分子会激活机体免疫应答，带动身体其他部位的病灶缩小，这就是远隔效应。远隔效应在单纯放疗中发生率约百分之五，立体定向放疗中约一成到一成五，而与免疫药物联合时可提高到两成到三成。
这也解释了为什么把立体定向放疗与免疫药物放在一起考虑。对特殊部位病灶、非透明细胞癌、以及局部进展难以用药物压住的患者，这种组合提供了另一种节奏，先用射线把最棘手的部分打下去，再让药物去管全身。
