前不久，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵任教授团队为一位直肠癌局部复发患者进行了手术切除，并应用 XOFT Axxent 术中放疗系统开展治疗。本文对病例治疗过程做一概要总结，并介绍了术中放疗的优势所在，以飨对这一技术有兴趣的读者。 多年之前，文先生不幸罹患直肠癌，还好发现不算太晚，经过新辅助放疗和手术，医生不仅成功为他切除低位直肠肿瘤，而且还保住了肛门，其术后生活质量没有遭受太大影响。 不过，好景不长。三年前，文先生出现了排便困难的症状。解便频率从原来每天一次变成好几天才能解一次，很多时候还因为无法排出大便而感到腹痛异常。 经当地医院肠镜检查后发现，文先生直肠癌出现复发。听闻噩耗，他四处求医，但均因手术难度过大而屡屡碰壁。在那段时间里，排便困难的症状只能依靠频繁的肠镜下肿瘤局部姑息性切除来加以缓解。这给文先生的生命安全和生活质量带来极大影响。 危在旦夕之间，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵任教授团队为文先生带来了生的希望。 早在上世纪 90 年代末，瑞金医院就已建立门诊疑难病会诊模式，经过多年的完善和调整，2007 年正式成立了门诊疑难病会诊中心，2011 年 更名为「门诊多学科联合会诊中心」。在这里，像文先生这样身患疑难复杂疾病的患者无需东奔西跑西跑，医院相关学科的专家会贡献各自智慧，给出明确的诊断和完善的治疗方案。 在胃肠道肿瘤多学科会诊中心，经过外科、肿瘤科、放疗科、影像科等多位专家会诊，一致认定文先生属于直肠癌局部复发，可考虑再次手术切除。由于他之前已经接受过盆腔的外照射治疗，目前并不适合再次进行体外辅助放疗缩小肿瘤，但是可以在手术中应用国内首台 XOFT Axxent 术中放疗系统对骶前复发的肿瘤进行一次精准的大剂量照射，以降低肿瘤再次复发的可能性。 经过完善的术前评估和准备，赵任教授团队在逐步分离腹腔里严重的粘连之后，完整地切除了复发的肿瘤，放疗科曹卫国主任和韩一旻医生对骶前可疑残余肿瘤进行精准评估，通过腹部切口置入放射源，用铅胶布保护了周围正常组织，同时对肿瘤残余区域进行放射治疗，完成肿瘤治疗过程。 对于这次治疗，赵任教授评价道：「大肠癌患者需要的是合理规范的综合治疗。单纯手术只能使一些早期的患者获益。作为一种新兴的肿瘤联合治疗技术，术中放疗就像一种装了追踪探头的精准打击武器，可以在手术医生暴露照射野的情况下，由放疗科医生对肿瘤残余区域进行大剂量照射，并避免周围正常组织受到辐照。」 另据参与此次手术和术中放疗的医生介绍，XOFT Axxent 系统在使用时操作非常便捷，上手容易，而且适用于多个治疗场景。此次术中放疗在外科医生、放疗医生和手术护士的紧密配合下，整个过程大约耗时 30 分钟便顺利完成。目前，文先生虽因此前多次手术导致腹腔黏连情况较为严重，拖慢了恢复速度，但恢复态势良好。 毋庸置疑，在此次赵任教授团队对文先生实施救治期间，术中放疗扮演了重要角色。 术中放疗允许手术中直接对肿瘤高危复发区域实施10 ～ 20 Gy 的单次照射。单次大剂量辐射的生物学效应高，研究表明术中放疗的生物效应是同剂量常规分割体外辐照生物效应的 1.5～2.5 倍。而且它可以综合术前影像、术中所见及术中快速病理等资料，实现更精确设定照射野，这种优势可最大限度的保护周围正常组织免受照射，减少放疗并发症的发生。 另外，术中放疗与手术同时进行，治疗周期短，避免了术后长时间的恢复而造成残余病灶的增殖，且不影响随后的体外放化疗。 已有越来越多的证据表明，将术中放疗纳入局部晚期直肠癌的综合治疗中，可以提高局部控制率和患者生存率，特别是在未达到 R0 切除的情况下。 例如，2013 年英国研究者发表的一项荟萃分析显示，局部进展期和复发性直肠癌施行术中放疗，对局部控制率、无病生存期和总生存期具有显著的益处。研究结果同时发现，术中放疗不会增加泌尿系统及吻合口并发症的发生率。2017 年，美国一项关于术中放疗对局部晚期大肠癌的影响的回顾性研究认为，该疗法增加了局部治疗的成功率，应考虑用于局部晚期或复发的结直肠癌患者。 基于术中放疗的优势和证据，2020 年出版的「美国结直肠外科医师学会直肠癌诊疗临床实践指南」明确提到，术中放疗可用于显微镜下受累（R1）或切缘较近的患者。 值得注意的是，赵任教授团队在开展术中放疗时，应用了 XOFT Axxent 术中放疗系统。利用该系统，可单独使用进行放疗或结合外科手术进行术中放疗，可实现单次大剂量治疗或分次治疗，可配合多种治疗方式，为患者提供多样化选择方案。 该系统的一大特色是可自由移动，满足多场景治疗需求。早期进行术中放疗时，需要将正在手术的病人转运至直线加速器机房，这不仅增加了手术感染的风险，而且延长了手术时间，使术中放疗的临床应用受到很大的限制。移动式加速器的出现极大地拓展了术中放疗的应用空间。 除此之外，XOFT Axxent 术中放疗系统还具有射线源可步进式运动，根据生理结构调整剂量分布，靶区剂量更均匀，正常组织器官受照剂量安全；无放射性粒子，绿色无污染；一体化设计；触屏操作简单便捷；内置专业质控设备使用便利等优势。 随着研究和应用的深入，乳腺癌、妇科恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、肝细胞癌及软组织肉瘤等，也成为术中放疗大展拳脚的舞台。期待后续能有更多大规模系统性研究探索术中放疗的适应证，为其安全规范使用提供有力支撑。
