主持人：各位小伙伴晚上好！今天我们非常荣幸邀请到北京协和医院基本外科林国乐教授，下面我们请林国乐教授跟大家打招呼。
林教授：各位好！今天很荣幸给大家探讨一些相关的问题，上次其实已约好，但后来在做手术过程中出血较多，一直延迟到两个小时以后，所以便没有成功，这一次经反复核实后，今天时间较充裕，我很荣幸地跟大家探讨一些相关的问题，也感谢主持人！
主持人：那我们接下来大概是30分钟左右，向林教授请教一些外科相关的一些话题，也希望林教授能多与我们分享一些作为一个外科医生的在日常工作以及趣闻。
林教授：嗯，好的。
主持人：那主任，我们首先想了解一下，您平时在协和医院——全国首屈一指的大医院，手术量是相当大的，您平时在这种转移性结直肠癌大概一个月能有多少台手术？
林教授：首先转移性结直肠癌如已转移至肝、肺，此时应该通过指南来分析，注意转移灶可否切除，如果说可切除，可到外科行手术，但多半如发生了肝肺转移，多半是多发。所以多发转移的结直肠癌一般来说可进肿瘤内科，我们在每周五均行MDT讨论，转移性结直肠癌是我们MDT讨论的一个重点，包括肝外科、肿瘤内科、基本外科、放射科放疗科、介入科等等医学科，讨论病人需手术与否，多半来讲可行化疗，因转移性结直肠癌是多发又不可切除的，若直接行肠子手术，其实解决不了根本问题，且国内外的指南均一样，所以，这样的病例就不是特别多。现在我们病床病房里住着这样的一病人，也是转移性结直肠癌，发现时直肠距肛门很低的15公分一个肿瘤，七十多岁还是我老乡，且发现肝脏已多发转移，后来先到门诊看了以后，我给他介绍到了肿瘤内科，肿瘤内科给他用了新辅助化疗，包括安维汀、Folfox，即是奥沙利铂加5FU，再加上安维汀这样的治疗，治疗了一段时间以后，最近他又回到我们病房，我们发现。转移性结直肠癌，肝上的转移都已不太明显了，也就几个点，可能通过介入射频就可以了。结直肠癌本身原来距肛门很近，4到5公分很大的一个瘤子，现在只剩大概是一毛钱硬币这样的大小，我们跟肝外科商量，可同期做手术，但肝内病灶已很小，做手术也无法预测。后来我们商量的结果是让我给他做一个直肠癌保肛手术，保肛手术得非常顺利，且这瘤子基本上都快打没了，然后肝上的那二期呢，再到介入科做射频治疗，所以这样的一个病例还是比较成功的！但这个肝转移灶其他地方的转移会不会再起来？其实这就如同一临床实验，化疗有效便说明这样的病例做手术有价值，如果化疗后，或用安维汀后无任何效果，那即使再做手术，这病人也是活不长的。所以这个病人的化疗疗效决定了他的预后，特别是对转移性结肠癌来讲，所以我们需要转化治疗或新辅助治疗，其实都是一个意思，有在做手术前进行化疗，如果可切除的叫新辅助，不可切除的叫转化。所以说靶向药物起到了重要的作用。对这样的转移性结直肠癌普通的一线方案，比如说奥沙利铂加卡培他滨的XELOX或者奥沙利铂加5Fu的Folfox可能就显得弱一点儿，转化治疗一定要把它转化过来，所以一般采用三药联合，即是在一线方案的基础上，再加上靶向药。
主持人：明白，谢谢主任！其实您刚才也给我们分享了一个现在在病床的一个患者，那像这类患者的话，您差不多每个月能有多少或大概有几例呢？
林教授：这个不是很多。因我们是四个治疗组，我们交班时在一起，一个月可能也就每个1-2例，我最多两个。所以说加起来一个月也4-6例。转移性结直肠癌，理论上讲大部分的治疗均是在肿瘤内科维持治疗，也就是说有些病人即使经过新辅助化疗，到最后也没达到手术的要求，也就一直维持下去了，不再做手术这。所以在肿瘤内科比较多，做手术的还是相对比较少。
主持人：嗯，明白。像您刚才所说的新辅助治疗，包括转化治疗，会在咱们科有尝试去做这些治疗吗？还是直接全都转到内科？
林教授：是这样，首先刚才提到的转化治疗，我们希望是一个强化的药物治疗，这个强化的药物治疗不是说像门诊化疗使用的那个普通，比如说奥沙利铂给他输完了以后回家吃两星期的卡培他滨、希罗达之类的药，这是一线的很简单的化疗方案，但如果说是转化治疗，一般会加上靶向药，包括贝伐珠单抗，西妥昔单抗。如果在治疗过程中，这样的病人甚至要注意它的副作用，所以一般在门诊化疗时，这样治疗是不行的，所以一般要住院化疗。我们外科是一个手术的病房，对这样的病人收进来，用安维汀其实是不太现实，科主任也不太同意，所以这样的病人在协和医院，我说的只有协和医院，可能还是目前最重要的，是到肿瘤内科住院化疗，我们跟肿瘤内科有一些良性合作，这样的病人我们会转到他那去化疗，我们通过MDT这样一个平台互相沟通，化疗如果效果特别好，便会由我行手术，后续再转回来，或我们在临床遇到这样的病人，第一时间就有可能会转到肿瘤内科门诊去寻找跟我联系比较多的三个大夫，一个就是赵玲大夫，一个周金凤大夫，还有我的师弟李孝元大夫，然后还有更厉害的一些大夫，比说白大夫。所以这样治疗还是在肿瘤内科住院比较好一点，如果在门诊也不太安全，在外科病房有一些不认识的人，或说有些VIP是可以的。但是如果普通的老百姓，作为一个外科大夫，我收进来，非得先做化疗，然后安维汀用上，然后就不停的来治疗，那我们这个病房成了化疗病房吗？那哪行？所以这个医院不太同意。
主持人：明白。其实像主任的话，您现在的话门诊的化疗其实包括三药的治疗方案也好，其实在内科相对来说是一个比较普遍的治疗方案。所以说其实就是咱们的外科直接收在门诊化疗的话，您感觉是有什么顾虑吗？
林教授：对，在门诊可以，就是说这个药本身有一些副作用，比如说血压的影响或是其他的影响，因这些副作用不像别的药物副作用，我们能完全认识到。我个人较为慎重三药，我一般建议到肿瘤内科住院，肿瘤内科住院不是那么复杂，他们是可以做到的，所以在门诊化疗当然是可以的，其实就是再加这个药，注意副作用和应对措施即可。我个人觉得因是转移性结直肠癌，而且转移结直肠癌，需进行综合评估，是多发还是单发？且治疗效果怎样，预后如何？所以要密切随访，住院综合评估后再用安维汀，这样较安全，另需注意细节，比如做手术药停后，可能4到6周需停，如此便牵扯更多，故最好住院，门诊做当然是可以的，但协和医院还是以严谨为主，以病人为中心，病人安全是放在第一位的。
主持人：嗯，明白。那主任您把患者给到了内科，内科做了四个周期的一个三药加靶向的方案之后，他们会依据什么样的方式来判定这个手术可以转给您了呢？
林教授：这个就是我跟你说过了的MDT，我们MDT第一次治疗方案确定的时候，会讨论，比如说化疗到3—4个疗程，我们再重新做评估，会复诊，再讨论啊，确定手术与否，根据病人身体情况，病人肿瘤情况，如肿瘤部位，手术切除还是手术联合介入的射频，还是只做射频即可，是同时做还是分期做？这并非简单问题。其实我个人觉得协和医院做的最好的就是MDT，我们开展的比较规范，且每星期五中午都会有相关病例——转移性结直肠癌，因得去各科挂号，本身不好挂，且特耽误时间，挂800块钱的MDT号，基本每个科室的大夫都来了，相互讨论。我觉得这样是特别好的。
主持人： 对，明白，谢谢主任！那像对于您所说的这种初始不可切的患者，您感觉哪些方面的因素能影响患者方案的选择？
林教授：我个人觉得是多方面的，首先还是病情，如是转移性结直肠癌，但转移的不是特别厉害，且病人身体允许的情况下，经济条件一般，我们会选择一线方案，先化疗，即奥沙利铂加卡培他滨，因其方便，输上液再回家吃俩星期药，任何病房都不耽误，任何事情，都不耽误。也可用5FU加奥沙利铂，住院也方便，输进去两天时间又出院，然后是两周一疗程。另外，转移性结直肠癌一线还可用到开普拓和伊立替康。然后加上5FU的方案。如硬性方案觉得太可靠，可做基因检测，我们病理科已常规开展分子病理检测，最重要了解这几点：①KRAS 基因是野生型还是突变型？②BRAF基因突变，有无图片？③TMB肿瘤负荷；④MSI-H还是非MSI-H 。如经济条件允许，分子病理检测后会决策，安维汀已进医保，且相对还比较便，所以用起来时也不需等基因KRAS结果，也较方便，所以转移性结直肠癌可先用普通的药啊，如Folfox或XELOX，转移性结直肠癌也可伊立替康，或三药联合普通化疗一线方案加贝伐珠单抗或西妥昔单抗，贝伐珠单抗因为较方便，KRAS基因结果还没出即可用，我们一般这么选择，但还要跟据病人经济情况。如果农村基层病人则费劲，另外，最主要的是病情、病人经济情况、医生喜好，还有这个病人到底最后要不要做手术？如果要做手术可能贝伐珠单抗用几个疗程后，最后一个疗程可能就不能用，因需暂停，不然的话做手术可能会受影响。
主持人：嗯，谢谢主任！那其实像您刚才说的主要的治疗方案，像XELOX 加上那个药还是FOLFOX加靶向药物，像这种这些方案的话，您感觉就是在转化的成功率上大概能有多高？
林教授：我跟刚才给你说过，转化的病人一般多半是在肿瘤内科在用，转化成功比例我真没有详细地计算过。刚才的病例为成功的病例，本来是一个不可切除多发转移，现已经肝转移不明显了，我们把直肠肿瘤缩小了，又保了肛，现在继续化疗，或通过介入射频，所以这个病人可能达到临床治愈的可能性。所以我们对于转移性，目标永远不变，任何转移性结肠癌，我们尽可能地把握机会。总体来讲有百分之十几的五年存活率，如用上一些药物，转换成功，或化疗有效，三年五年也不是不可能的，所以我们得密切配合多学科协作，内科化疗、外科手术、肝外科介入，肝外科也手术或介入科射频等等，结合起来效果蛮好，所以我觉得不是多少比例的问题，这是可遇不可求的，有些病人效果好，有些病人效果不好，我们也在做相关研究。怎样预测别人的预后和早期预测病人效果，因病人靶向药物治疗需了解基因型，基因型还不能完全预示有效与否，所以还要综合考虑其他的，如TMB啊、MSI-H、其他的一些基因突变、基因生物分层，所以这是一复杂的问题，转化成功还是有一定比例的，但不能肯定百分百都是成功的。
主持人：嗯，对对对，明白，谢谢！像您刚才说的这种基因检测的话，是咱们来这边外科就诊，所有患者您都推荐他去做吗？
林教授：基因检测现已常规操作，可以开单子，直接让病理科去做，病理取材活检做白片，另外也有一些基因公司支持。抽血也可以了解基因分型，所以说ctDNA液体活检或肿瘤组织检测，白天让病人取活检，一般采取PCR的方法，或者到基因公司做外周血或者循环肿瘤DNA，或者循环肿瘤的细胞检测，就是用些二代测序技术或更高端的技术，但是最简便的还是病理科检测，他们这种方法现在简单扼要，很快能出结果。
主持人：嗯，明白，谢谢主任。现在这个阶段很多专家，尤其是外科专家一直在提倡给予结直肠癌患者特别强烈的治疗，最后以争取能R0切除的手术机会。您对这种观点是怎么看的？
林教授：这个观点其实是正确的，我支持。也就是说现在讨论的话题就是转移性结果是啥？就是这个病人已经是Ⅳ期了，说不好听的，已病入膏肓，还是不通不痒的话，给予化疗，那肯定是不行，挽救不了他，个人觉得只要病人不是七老八十的虚弱身体，就应该强化化疗。所谓的强化化疗，包括在剂量、药物种类方面，如果情况允许，三药联合是最佳的。我同意起始阶段强化，而且跟家属跟病人沟通，转移了如果直接手术切肠子，是解决不了根本问题，做手术是增加痛苦还带不来获益。如果手术做不好，伤口感染了，化疗受影响，那病本末倒置。肝转移灶，因化疗跟不上进一步发展，所以这样的病人我们会强力推荐去做化疗，且会告诉他，化疗一定要做。我刚才提到了预测的分子mark，我们也在做研究。并发表了相关学术文章，放化疗前后手术前后随访期间，测外周血ctDNA、肿瘤细胞DNA，循环肿瘤DNA，如发现做了放化疗以后，在做手术前循环肿瘤DNA阴性，它达到PCR率非常高。
主持人：谢谢。所以其实像您刚才说的，你们的研究是做的是新辅助的。但是新辅助转化，其实没有一个特别明显的界限？像在下游医院，可能是把他们认为的转化其实到您手里可能只是一个新辅助治疗？ 这种术前术前治疗的话，您觉得加上靶向跟不加靶向有没有特别大的差异呢？
林教授：凡事需有依据，临床经验很重要。理论上讲，转化治疗加靶向肯定是有好处，相互协同的作用肯定是强化的。用上以后，①考虑性价比；②真效。不管是转化还是新辅助，其实都推荐使用靶向药物，还很多病人均获益，得密切关注指南变化，因指南推荐是有临床研究数据支撑，加上三药后，注意副作用，如腹泻、呕吐。精准医学也好，或现代治疗也罢，都提倡个体化治疗，用还是不用需多学科讨论，综合考虑，无论如何靶向药为我们提供多了武器，且靶向药物如安维汀便宜进医保了，也给好多病人带来了获益。
主持人：好嘞好嘞，谢谢主任。呃，主任，咱那个药物方面咱就聊这些吧，谢谢林教授今晚的解疑答惑！
林教授：好的，谢谢！再见！
内容来源：罗氏外科培训2021年3月26日
