在门诊遇到一位患者向我诉说了他看病后的纠结。这是一位转移性肺腺癌患者，诊断是已经转移至颅内和骨头，但因为转移的病灶较小，所以没有症状。取了病理，进行了基因检测，是EGFR19外显子缺失突变。大家知道，这是一个敏感基因突变，即对于靶向药物疗效会很好。这位患者看了几家医院的几位医生，给出的治疗建议不同： 有的医生建议服用易瑞沙或特罗凯； 为什么会出现这样的情况，下面会做一些简单的分析。 第一个原因是治疗的选择多了，药物及手段多了。例如，对于ALK阳性肺癌的一线治疗，过去只有克唑替尼一个药物，现在有了艾乐替尼，都可以用于一线治疗。医生推荐克唑替尼多是基于该药的循证医学证据较多，耐药后对于二线的疗效较好，序贯治疗使较多的患者总生存时间长。而推荐艾乐替尼一线治疗的医生主要是考虑到该药的无进展生存较长，单药控制的中位无进展生存可达3年的时间，耐受性较好，尤其对于颅内转移的疗效较好，同时明显降低颅内转移的发生率。 第三个可能的原因或许与医生的背景知识及所处的环境有关。例如在一线城市，大的医院较多，可供选择的药物较多。而中小城市可能会有欠缺。普通内科医生、呼吸科医生、肿瘤科医生在肺癌的治疗上也可能会有一些不同。如果肺癌患者合并感染，肿瘤科医生常常会请呼吸科医生会诊等等。 还可能会有一些其它的原因包括当地的医保政策，药物的可及程度，经济发展水平等都有可能会对于医生的治疗方案的制定产生影响。但只要是规范的治疗，符合患者的利益，都是可以接受的。就像开始提到的那位患者，对于EGFR敏感突变的转移性肺癌患者，选择第一代、第二代及第三代药物都是符合治疗指南的。 第一代药物已经进入医保； 第二代药物对于生存的改善有帮助，但需要严格的毒性管理； 第三代药物疗效较好，但费用较高，耐药后后续治疗选择较难。
因为这些医生都是比较有名的专家，使得这位患者有些选择障碍，不知道选择哪个方案好。这种情况在临床上比较常见。
第二个原因可能与医生的治疗理念相关。在选择先化疗还是先靶向治疗方面，有些医生推荐先化疗。主要是希望在患者身体状况还比较好的初始阶段接受化疗，可以使患者避免因接受一线靶向药物后恐惧化疗而失去一个重要的治疗手段。有些医生推荐先靶向治疗，这样可以使患者有一个较长时间的无疾病进展时间。在延长生存时间与改善生活质量之间有的时候是有取舍的。例如针对EGFR敏感突变的第二代靶向药物与第一代靶向药物相比可延长患者的生存时间，但同时患者可能会经历更多的药物不良反应。
