文· 张攀攀&小山丘的旅行&小白兔也有悲伤 在广大肺癌患者和家属的心中，手术意味着生存的希望，无法手术就等同于宣布死刑，在现实世界里，约40%患者一经发现就是IV期，很多患者及家属认为非小细胞肺癌一旦到了IV期没有手术价值了，但随着肺癌多学科治疗手段的推陈出新，正在逐步推翻我们固有的观念，甚至让部分IV期肺癌手术由不可能变成了可能。 今天我们就来聊一聊晚期非小细胞肺癌患者的外科手术。 晚期非小细胞肺癌手术的可能性 首先我们先了解一下，晚期非小细胞肺癌患者可手术原因是什么呢？ 越来越多的研究表明，IV期NSCLC患者是一个异质性很大、肿瘤负荷差异比较大的群体。肺癌第八版TNM分期将转移性IV期肺癌进行了重新划分： ①M1a 局限在胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）、对侧肺叶出现的癌结节; ②M1b 远处器官的单发转移（我们称为寡转移）； ③M1c 多个或单个器官的多处转移。 晚期肺癌异质性决定了不同组的中位生存也是有差异显著(M1a 22.5个月，M1b 17.8个月，M1c 13.6个月)。同样是IV期NSCLC患者，由于肿瘤负荷的多样性导致病情各不相同，无论是治疗效果还是预后都存在明显差异。 需要解释的是，科普文中提到的T、N、M的的字母，分别代表了肿瘤大小及局部浸润范围（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）情况，用于反应病情的严重程度、指导治疗及评估预后等。具体T、N、M分期是如何定义的，可以参考肺癌第八版TNM分期，TNM分期是肺癌诊断的影像学、病理学、解剖学综合判定的。 一、寡转移患者（M1b患者） 寡转移是指胸腔以外出现单一器官的转移，常见的寡转移器官有脑、肾上腺、骨，指南推荐部分寡转移患者可以行外科手术治疗，手术治疗包括肺部原发灶切除、转移灶切除或者转移灶放化疗。 但IV期寡转移NSCLC患者的手术治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，目前仅有一些小的回顾性研究表明这些寡转移患者可以从外科手术中获益。 那么什么样的寡转移患者符合手术要求呢？ 第一个条件，身体力行，PS 0-1分，不存在手术禁忌的患者。 第二个重要条件是肺部病灶可切除（非N2并且可完全切除的患者）。对于PS 0-1 IV期寡转移NSCLC患者，T1患者手术的疗效优于T2、T3，N0手术疗效优于N1、N2，对于N2患者和T4患者，鉴于手术获益小，不主张手术治疗。 如果肺部病灶没有手术条件，肺部原发灶可以选中SBRT（体部立体定向放疗）或者同步放化疗。 1、脑转移IV期NSCLC 对于PS 0~1、肺部病变为非N2且可完全切除患者，临床试验研究提示：脑部手术+WBRT（全脑放）与单WBRT的疗效结果显示手术可显著提高患者生存率及局部控制率。Daniels等人的一项回顾性研究表明，非小细胞肺癌脑转移患者经手术治疗后 5年生存率显著提高。虽然仅限于12例患者，但脑转移瘤切除术患者的5年生存率为60%，这一生存率统计数据几乎相当于整个NSCLC患者行肺切除术的5年生存率。所以脑原发灶切除+肺部原发灶切除+系统性全身化疗为指南中的I级推荐治疗。 对于不能或者不愿意手术的患者，脑部病灶可以行SRS/SRT/SBRT处理（放疗治疗）。 （SRS：立体定向放射外科；WBRT：全脑放射治疗；SRT：立体定向放疗；SBRT：体部立体定向放疗） 2、肾上腺转移IV期NSCLC 同脑转移一样，可手术非N2患者给予肺部原发病灶完全性手术切除+根治性肾上腺切除术+系统全身化疗，患者可明显获益，中位生存可达11~31 个月。 在一组类似的孤立性肾上腺转移患者中，Raz等人报告了肾上腺转移瘤切除术患者的5年总生存率为34%，非手术治疗的患者为0%（p=0.002）。但是亚组分析中，对侧肾上腺转移或纵隔淋巴结受累患者的5年生存率明显较差。所以肾上腺寡转移患者才是手术获益人群。 对于不能或者不愿意手术患者，针对肺原发病灶SBRT或同步放化疗+肾上腺转移灶放疗也是一个不错的选择。 3、骨转移IV期NSCLC 对于可手术非N2患者给予肺原发灶完全性手术切除+骨转移病灶放射治疗或手术+系统全身化疗+双膦酸盐治疗，患者中位生存可达8~35 个月。对于较大的承重骨骨转移患者推荐转移灶手术加放疗。 对于不能或者不愿意手术患者，可考虑原发病变放射治疗+骨转移病变放射治疗+系统性全身化疗+双膦酸盐治疗，也可以获得13.5~23 个月中位OS。 二、胸膜病变患者（M1a） 胸膜病变患者包括恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节，被划分为IV期患者。对于术前就发现有胸膜转移的患者，不推荐直接手术治疗。 但事无绝对，部分IV期局部胸膜转移的NSCLC患者，通过新辅助治疗(术前进行几个周期化疗、靶向治疗、免疫治疗)降期后，如果能做到R0切除术也能从外科手术中获益。 还有一部分患者因为胸膜病变的隐匿性，在术中过程中才发现，是否继续按原定手术计划行原发肿瘤切除还是胸膜扩大切除是外科医生比较关心的临床问题。 北京大学肿瘤医院胸外二科杨跃教授团队针对这一个问题，回顾分析了本科室2006年至2016年10年间120例隐匿性胸腔内扩散肺癌患者的预后情况，发现隐匿性胸腔扩散的发生率是4.25%，120例患者平均随访34个月，5年总生存率为28.0%。 多变量分析显示，男性(P=0.044)、T分期(P<0.001)、N分期(P=0.02)、胸膜侵犯(P=0.005)、胸腔积液(P=0.027)、手术干预(P=0.008)和EGFR状态(P=0.003)是生存的独立预测因素。 ------21例肺叶切除和转移胸膜切除患者的5年生存率为71.6%，截止随访节点时，该组患者尚未达到中位生存。 ------46例亚肺叶切除患者的5年生存率和中位生存时间分别为25.6%和40.0个月。 ------53例单纯开胸探查手术患者的5年生存率和中位生存时间分别为23.4%和30.2个月。 ------倾向性匹配评分分析后，肺叶切除联合转移胸膜切除组和非肺叶切除组的患者均为21例，其中肺叶切除联合转移胸膜切除组的总生存率优于对照组(71.6% vs. 40.8%, P=0.046)。 由此得出结论，选择性手术（肺叶切除联合转移胸膜切除）可能会带来更好的生存率，但是这一结论仍需要大规模临床数据证实。 无独有偶，另外一项回顾性研究分析了1990年至2007年1,623例接受手术切除的NSCLC患者，100例(6.2%)发现有恶性胸腔积液而无结节或转移性胸膜结节。这些患者的3年和5年生存率分别为41.4%和23.7%。在胸膜播散患者中，非N2和N3患者预后较好。胸腔积液合并N0或N1疾病患者预后明显好于N2-3疾患者，5年生存率高达为63.6% (p=0.003)。 基于该项回顾性研究，研究者认为恶性胸腔积液合并N0-1患者可能具有外科手术切除指证，但是遗憾的是目前没有大规模的临床研究加以证实，而且临床实践很少。 目前针对胸膜播散患者的手术范围和手术治疗时机尚不清楚，有外科大夫认为一定要在手术经验丰富团队的指导下，对于有胸膜疾病但无纵隔淋巴结或远处转移患者，可以考虑采用胸膜外扩大全肺切除术治疗，但是胸膜大范围切除和全肺切除创伤很大，对外科医生水平要求极高，临床实践很困难。 三、IV期病人减瘤手术 随着肺癌靶向药物、免疫治疗及其他治疗手段的进步，有少部分晚期患者在接受这些治疗后，也可以根据患者具体情况考虑外科手术治疗，虽然可能达不到根治，但是可以做到减瘤，再联合其他治疗方法，同样也可以延长患者生存。 总结 IV期NSCLC患者并不是手术的绝对禁忌。 对于寡转移患者(M1b)，肺内原发灶分期偏早是长期生存和手术切除的关键因素（N2、N3、部分T4患者还是很难从手术中获益的），因此术前进行纵隔淋巴分期尤为重要。 对于胸膜病变患者（M1a）手术治疗是备受争议的，有一些回顾性研究提示局部胸膜病变患者接受手术治疗可以获益，但是仍需要更多临床数据支持。 对于多个器官转移的晚期NSCLC患者不推荐手术治疗（M1c）。 IV期NSCLC患者能否进行手术治疗需要内外科、放疗科等多学科团队共同决策，根据病人具体情况及获益情况综合评估，而且手术难度大，需要分次手术，不仅仅需要顶级胸外科团队，也需要神经外科、骨科、泌尿外科鼎力相助。 最后，白兔版主要强行插言唠叨两句：由于晚期肺癌手术难度极大，因此以上这些临床决策须由国内顶级团队评估和实施，广大患者朋友切忌在县市级医院甚至私立医院里“玩刺激”。要知道，很多医院能把肺癌的一线治疗方案琢磨明白就很不容易了，为IV期肺癌患者手术这种高端操作就如同让张飞绣花一样充满了危险性和趣味性，绣是能硬绣，但绣完花后的面料还能不能要就是个大问题了。 参考文献 [1].Patchell RA,Tibbs PA,Walsh JW,et al.A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med,1990,322:494~500 [2].Vecht CJ,Haaxma-Reiche H,Noordijk EM,et al.Treatment of single brain meta-stasis: raiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol, 1993,33(6):585-590 [3].Daniels M, Wright GM. Complete resection of non-small-cell lung cancer and oligo-metastatic brain disease. ANZ J Surg. 2005; 75(11): 963–966. [4].Raz DJ, Lanuti M, Gaissert HC, Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC. Outcomes of patients with isolated adrenal metastasis from non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 2011; 92(5): 1788–92. [5].肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版） [6]. Shaolei Li1, Xin Yang, Yue Yang. The prognostic analysis of lung cancer patients with occult malignant pleural disease at thoracotomy. Transl Cancer Res 2020;9(3):1689-1697.
外科手术获益人群？
