随着低剂量螺旋CT（LDCT）在健康体检和肺癌筛查中应用的普及，肺小结节的检出率也随之提高。许多人对检查发现的肺小结节闻之色变，惶恐不安，临床上对于肺部小结节的处理也有很多模糊和争议之处。本文介绍华西医院车国卫教授的一项演讲报告，报告主要讨论了肺小结节的发现、干预及处理策略。PQz帝国网站管理系统
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影像学发现的直径5mm~10mm的肺部结节可以定义为“肺小结节”，直径≦5 mm为肺微小结节。肺结节≠肿瘤，肿瘤≠癌。人工智能（AI）辅助影像检查的肺结节检出率很高，但有经验的临床医生不会盲从AI的结果，而会配合其他检查给出恰当的结论，以减少过度诊断和患者的恐慌。车教授分享思考：肺小结节检查报告的书写应该统一，知识宣传用语也应该统一，不要把AI筛选结果直接写入CT报告，尤其是临床共识不需要处理的结节，可考虑不写在CT报告上。
肺癌的病理报告单上常常出现原位癌和微浸润癌等字眼，这两类结节的预后较好。在世界卫生组织（WHO)最新版肺肿瘤组织学分类（第5版，2021）中，原位癌不再划入癌的行列，而是归入到前驱病变。
根据结节的密度，肺部结节分类为实性结节和亚实性结节，亚实性结节分为纯毛（磨）玻璃结节和混合毛（磨）玻璃结节。除了结节的大小，很多影像检查报告不能提供关于肺小结节的有效信息，比如影像报告中记录的“毛（磨）玻璃结节”不能准确描述肺结节的性质，易引发患者的忧虑，患者通常把毛（磨）玻璃结节当成肺腺癌。PQz帝国网站管理系统
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如何对结节进行分析与记录？车教授给出以下建议：PQz帝国网站管理系统
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高危人群的LDCT肺癌筛查和健康人群的定期体检都可能发现肺结节，健康体检与肺癌筛查的对象与检查方法可否统一？若二者的检查结果相同，后续的处理方案是否一样？健康体检是否也需要知情同意？目前，不同的共识的推荐存在不一致的情况。对于肺癌筛查的起始年龄，美国的肺癌筛查指南推荐没有高危因素者在50-75岁定期筛查，是不是比较合理的标准？2021版《中国肺癌筛查与早诊早治指南》推荐的目标人群为50-74岁。PQz帝国网站管理系统
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基线检查（第一次检查）发现的456mm的结节，不建议马上手术，应该进行随访，当结节出现变化时再做手术也不迟，这类结节是良性的可能性大，即使是恶性的结节，其对身体的危害程度也小。对于1-3mm的肺结节，没有必要手术，不必随访，患者每年体检一次进行年度筛查。PQz帝国网站管理系统
思考4：肺小结节筛查技术与风险PQz帝国网站管理系统
指南推荐采用 LDCT肺癌筛查，肺癌筛查带来的潜在危害包括假阳性、辐射危害、过度诊断和过度治疗。据估计，每 108 例筛查发现的肺癌中，就会有 1 例为辐射诱发的肺癌。因此，在推广LDCT肺癌筛查的同时，我们要警惕筛查技术带来的风险。
思考5：4mm与6mm如何界定？PQz帝国网站管理系统
一些肺癌筛查指南中，基线筛查阳性结节的最小平均直径为6mm，NLST试验中设定为4mm。肺小结节直径的测量难以避免存在误差，若两次测量有1~2mm的差异，并不一定代表疾病进展。相比直径，体积更能反应肺小结节的变化，但是影像科通常并未给予足够重视。
思考6: 肺小结节从何时开始处理PQz帝国网站管理系统
对于7-10mm的肺结节，包括纯磨玻璃结节、亚实性结节（混合性磨玻璃结节）和实性结节，若影像学不能明确诊断为良性结节（如钙化或淋巴结等），多数医生均认为应该手术。临床上也有一种说法是肺小结节达8mm可以手术。
7-10mm的肺小结节是否需要立刻手术？7-10mm结节有症状的可能性很小，建议观察3-6个月，再做手术也不会耽误病情或出现转移。若发生长大、实性成分增加、体积或重量增加，均应考虑手术。部分肺小结节经过内科治疗或观察几个月后，可能会自行消失。有些患者的心理负担很重，希望直接做手术，而车教授认为“患者焦虑”不应该成为手术指证。
正确的肺小结节手术时机应综合衡量结节的大小、性质、患者的年龄等因素。大多数肺小结节都处于良性阶段，发展为恶性的可能性低，切忌过早干预，特别是毛（磨）玻璃结节。PQz帝国网站管理系统
原位癌和微浸润癌的预后非常好，而浸润癌患者的5年生存率大幅降低，最好的手术时机是疾病进展至浸润癌之前。然而，有的肺小结节5-10年都不会有变化，进展至7-10mm可能耗时数十年，因此不能单纯以5年或10年生存率来判断手术结果，因为很多肺小结节患者不治疗也能活过10年。太年轻的患者不要着急做手术，应予以肺小结节充分的随访时间，观察其变化趋势，年轻人面临学业、婚恋和工作压力，过早手术可能导致一个躯体问题演变成社会问题。年龄太大（如大于75岁），也不一定要急于手术。
针对几种临床常见的肺小结节，车教授分享思考和建议：PQz帝国网站管理系统
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惰性生长的肺小结节：一些肺结节生长非常缓慢，不要急于切除，特别是40岁以下人群；
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突然出现的肺小结节：耐心观察一段时间，复查CT时，医生会观察结节的大小、形态、密度等特征变化，给予后续的管理建议；应重视内科治疗；
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术后再生型：一些孤立肺结节手术切除后，可能会再次生长。若患者有肺癌史，新发结节并不一定是恶性肿瘤，同样应给予充分的随访时间观察其变化特征。
肺结节手术方式选择包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除等。肺小结节的术式应该依据患者具体情况精准化定制。目前，国际和国内针对不同的术式开展了很多研究，例如，一些研究在乳头亚型、微乳头亚型患者中对比了楔形切除和肺段切除；一些研究发现对于直径≤10 mm的周围型实性小结节肺癌，肺段切除术和肺叶切除术具有相当的5年总生存率。PQz帝国网站管理系统
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淋巴结手术方式也包括采样、系统清扫和系统采样等。在理论上，小于10mm的是早早期肺癌，基本不会出现淋巴结转移，不需要进行系统淋巴结清扫。PQz帝国网站管理系统
肺小结节按照病灶的数量可分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）。外科医生对于需手术的多发肺小结节的定义，要求每个肺小结节的直径超过0.7mm，同时肺小结节的数量≥2个。
若肺部有多个肺小结节，应对每个结节的大小、性质、位置等进行单独评估。对多发肺小结节的处理应遵从以下原则：
若双侧肺叶均各有一个结节，可否同时切除？车教授认为，若肺小结节同时存在于两侧，现在通常不会一次性切除，短期内风险较大，而且一侧肺小结节切除后，对侧的结节可能会自行消失，患者可能从靶向治疗中获益，导致对侧的肺小结节消失。
临床中存在肺小结节的术中冰冻与术后诊断结果不一致的情况，原因通常包括术中冰冻的诊断不足或术后诊断过严过重。此外，车教授强调必须关注术中或术后病理送检标本的完整性，送检标本的量应足够。PQz帝国网站管理系统
肺小结节术后症状包括但不限于咳嗽、疲劳、呼吸困难、疼痛和声音嘶哑等，咳嗽是主要的问题。大多数症状会逐渐缓解，车教授认为时间是最好的药物，比如多数患者的咳嗽半年以后都能康复。PQz帝国网站管理系统
出院后康复指导及随访能有效提高患者的遵医行为，促进快速康复并提高生活质量。改善肺小结节术后症状管理，对患者进行生命全周期的全程管理至关重要。
肺癌患者之全程术后症状管理PQz帝国网站管理系统
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