先正名，“黏液”还是“粘液”？ 子曰：名不正则言不顺，言不顺则事不成。写这篇文章前，我也经常将“黏”“粘”混用，但既然要写文章，那就要搞清楚两字的区别。 百度上说1988年《通用规范汉字表》中二者都是规范字，但却拥有不同的词义：“黏”作为形容词，形容物体具有黏稠的特性，发音为“nián”；而“粘”则作为动词，指把不同的物体胶合在一起的动作，发音为“zhān”，只有在作为姓氏时，才发“nián”音。我院早年病理报告两个字混用，近2年均用“黏液”。因此，本文标准的写法是“黏液腺癌”，其它带黏液的疾病有心房黏液瘤、卵巢黏液性囊腺瘤/癌等。 当然，在医疗常规应用中，两个字基本上是互通的，“粘”更好写一点，可能应用范围更广。只是希望大家在写论文、毕业答辩时，能更规范、更严谨一些。 黏液腺癌可能来源于具有分泌功能的杯状细胞、柱状细胞。从WHO腺癌分类表中可以看到，原位腺癌（AIS）到浸润性腺癌，都有可能伴黏液分泌，而只有在浸润性腺癌中才有黏液腺癌这个名称（其为浸润性腺癌的一个变异型）。“分泌黏液的腺癌”与黏液腺癌的区别主要有：前者分泌黏液细胞数量少、占比低，后者可分泌黏液的癌细胞占比高，肿瘤细胞呈杯状或柱状是特点，免疫组化TTF-1通常为阴性。黏液腺癌也可以像普通腺癌一样呈现贴壁、腺泡、乳头、微乳头样生长。 黏液腺癌一般分化较好。癌细胞内富含黏液，肺泡内亦充满黏液，缺少促进结缔组织增生的纤维化区。因此，从大体上看瘤体组织呈半透明、胶冻样，非常柔软、易碎。肿瘤细胞可随黏液在气腔内播散，导致影像学上多发的肺炎式表现。 黏液腺癌发生与KRAS（G-A）点突变有关，因此KRAS突变率非常高（70~90%），相反EGFR基因突变概率非常低（<3%）。另外需要指出的是，实体型为主伴黏液分泌的浸润性腺癌，ALK融合概率较高（35%）。 2015WHO肺腺癌分类标准 黄承路, 韩少辉, 徐苏琴. 原发性肺黏液腺癌的研究进展[J]. 实用肿瘤学杂志, 2017:5(31),463-467. WD Travis, E Brambilla, M Noguchi, et al. IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(2):244-285. 王恩华，张杰. 临床病理诊断与鉴别诊断-气管肺胸膜及纵隔疾病[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 103. 黏液腺癌以分泌黏液为特点，因此CT上以单发或多发磨玻璃病变、大片渗出、肺实变、空洞、支气管征为主要表现，纵隔淋巴结肿大少见。 黏液腺癌容易与肺炎、肺结核等良性疾病混淆。通常刚刚发现时会进行抗感染或抗结核治疗，若保守治疗无效需想到黏液腺癌可能。对于不规则的小片状磨玻璃影，即使第一诊断没想到肺癌，也需要定期复查，不可大意。 早期黏液腺癌影像学表现类似于当今流行的新冠肺炎（COVID-19），需要仔细检查，以免漏诊、误诊。 更多CT图片将在后面典型病例中展示。 黏液腺癌与新冠肺炎很相似 早期黏液腺癌患者可无明显症状，当肺部出现大片磨玻璃影、渗出、肺实变时，可有咳嗽、咳痰症状。细菌性肺炎常见的发热、白细胞升高症状不多见。患者症状通常与肺部表现不一致（CT上看病情较重，但症状不重）。 与其它肺癌一样，以手术治疗为主。但因为CT上类似肺炎表现，一般发现后先进行抗感染治疗，如果病灶没有吸收，一定要想到肺癌可能，通过手术或穿刺尽早明确诊断。 1、单发磨玻璃病变、结节型病变，高度怀疑肺癌的，一般直接手术切除。 2、多发磨玻璃病变，明显渗出，大片肺实变者，若病变局限在一个肺叶可手术切除，若病变弥漫多个肺叶，可CT引导下穿刺明确诊断后行化疗、靶向或免疫治疗。 通过查阅文献，黏液腺癌又分为孤立结节型和肺炎型。孤立结节型黏液腺癌预后较好，5年无疾病生存率（DFS）可达65~84%，5年生存率（OS）可达86%。肺炎型黏液腺癌预后有两项研究差别较大，5年DFS A研究为0，B研究为65%，生存率上，A研究没有5年OS数据，B研究为77%。 我个人的经验是，肺炎型黏液腺癌肿瘤细胞恶性程度不高，但容易在现内浸润生长，在短期内（3个月左右）影像学上就有明显进展。虽然进展迅速，但患者生活质量、生存期影响较小。例如，若是其它类型腺癌，当出现明显双肺转移时，患者一般状态较差，身体消耗症状明显；但肺炎型黏液腺癌双肺转移、多发空洞、实变是常态，患者身体不适症状较轻，日常生活影响小，总生存期可能减少并不明显。因此我更相信肺炎型黏液腺癌5年DFS为0。 A Nie K, Nie W, Zhang YX, et al. Comparing clinicopathological features and prognosis of primary pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma based on computed tomography findings[J]. Cancer Imaging, 2019, 19(1). DOI:https://doi.org/10.1186/s40644-019-0236-2 B Lee HY, Cha MJ, Lee KS, et al. Prognosis in Resected Invasive Mucinous Adenocarcinomas of the Lung: Related Factors and Comparison with Resected Nonmucinous Adenocarcinomas[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(7):1064-1073 DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.jtho.2016.03.011 男性，86岁，2015年5月CT发现右肺下叶占位，当时抗感染治疗后未再复查。 2018年5月复查CT发现右肺下叶完全实变，并伴有肿瘤消耗症状，但不重，完善检查后行胸腔镜右肺下叶切除术。 病理为黏液腺癌，分期为pT4N0M0，IIIA期，KRAS突变阳性。 家属考虑患者年纪较大，无法进行化疗等辅助治疗，故术后未进行复查。患者术后生活质量明显改善，常进行游泳锻炼。2020年3月，患者出现明显刺激性干咳。行胸部CT检查发现双肺多发磨玻璃影、实变、空洞、胸腔积液。考虑肿瘤复发，PD。于2020年4月行特瑞普利单抗免疫治疗。 点评 该患者具有黏液腺癌典型特征： 1、起病时无明显症状，复发后CT上看似乎很重，进展很快，但患者实际生活影响不大，一般状态良好。 2、CT表现为肺实变，复发后表现为双肺渗出、磨玻璃影、空洞。 3、T分期很高，N分期为0。KRAS突变阳性。 4、患者年纪太大，先用免疫单药，最好能加用培美曲塞，一起治疗。 5、患者2年PFS为0，OS可能超过3年。 女性，78岁，2010年体检发现双肺多发磨玻璃病变，抗感染治疗后无明显变化，以后每年复查CT至2015年，期间双肺病变变化不大。 2019年9月至10月以培美曲塞+帕博利珠单抗辅助治疗两周期（外院），11月复查CT，上叶后段及下叶背段病灶范围减小、密度降低，但下叶基底段出现渗出表现。外院考虑间质性肺炎，停免疫化疗，口服强的松治疗肺炎。 2019年12月、2020年3月复查CT，双肺病变持续加重，外院认为间质性肺炎进展，继续强的松治疗。 2020年4月，患者来我院就诊，经过讨论，认为患者两周期免疫治疗和化疗是有效的，停治疗后病变范围增大为肿瘤进展，而非间质性肺炎。因此，让患者逐步停用强的松。以紫杉醇+铂化疗。 1、发现肺部病变，复查要按时、不可中断，该患者前5年肿瘤进展缓慢，但肿瘤生长加速时中断的复查，导致肿瘤直接发展到晚期，失去手术机会。 2、疗效评价要慎重，不能免疫治疗后看到类似“炎性渗出”表现就认为是间质性肺炎，黏液腺癌就是以双肺渗出为典型特征，疗效评价失误就会导致治疗方案南辕北辙。 3、我更倾向于原方案免疫+培美单药化疗，但上级医师认为培美可能作用有限，更换为紫杉。 4、还是要强调外科医生对片子的敏感性。胸外科医生对患者是全方位负责，可以将一种疾病的临床表现、CT影像、病理类型、基因突变、术中情况串联起来。只要用心，不需要太多病例就能抓住一种疾病的主要特征。这也是为什么我的导师王俊院士常说“胸外科医师的阅片水平应该高于放射科、肿瘤科、呼吸科医生”。CT报告更多是一种查漏补缺，帮助我们不要漏掉一些次要病变，但疾病的诊断、治疗方案的选择还是要靠胸外科医生的判断。 8 女性，50岁，体检发现双肺结节入院，无特殊症状。 右肺中叶占位，大小5.6*3.4cm，分叶征明显，内部可见液性密度，边界清，增强不均匀强化。 左肺上叶结节，大小2.2*1.8cm，余特征同上。 2017年9月行胸腔镜右肺中叶切除、淋巴结清扫术，病理黏液腺癌，T3N0，KRAS（G12C）突变阳性。 2018年1月二期行胸腔镜左肺上叶前段切除、淋巴结清扫术。病理黏液腺癌，T1cN0，KRAS（G12C）突变阳性。 术后行四周期培美曲塞+奈达铂化疗。 最近2019年12月复查未见复发。 点评 从影像上看，该患者属于结节型黏液腺癌，没有典型双肺渗出、磨玻璃影表现。双肺病变病理类型、基因突变均相同，淋巴结又是阴性，考虑肿瘤同源、由气腔播散导致。患者术后定期复查未发现进展，预后良好，与多原癌相似。 所以说肿瘤一定要早诊早治，当肺部病变数量有限，可以手术根治性处理时，治疗效果好；当病变在肺内扩散、融合成片时治疗效果就比较差了。 黏液腺癌有独特的影像学表现、病理特征、基因突变、预后转归。 CT上双肺磨玻璃影、渗出、实变、空洞等类肺炎表现是特征。需与肺炎、结核鉴别。孤立结节型黏液腺癌可能是其早期表现，晚期可能通过气腔播散导致双肺弥漫性病变（猜测）。 病理上细胞内外富含黏液、形似柱状细胞杯状细胞是特点，肿瘤细胞可呈贴壁、乳头、微乳头样生长。KRAS突变阳性率高。几乎无淋巴结转移。 早期生长慢，但仍快于一般磨玻璃结节，后期进展迅速，像肺炎一样短期内影像学上就有显著变化。但较重的肿瘤负荷与生活质量下降不呈正比。早期未弥漫开来时切除效果好，复发率低。肿瘤进展后容易复发，但患者生存期仍相对较长。 进展后单纯化疗效果不佳，可考虑联合免疫治疗。来源、病理特点
影像学表现
症状
治疗与预后
典型病例（一）
典型病例（二）
点评
典型病例（三）
总结
