2011年，关于肺癌有一项非常重磅的研究，坐实了肺癌CT筛查的巨大功效。
研究筛选肺癌高危人群随机开展胸片或CT检查，发现相比传统胸片，低剂量螺旋CT大大提高了肺癌的检出率，也正因为可以在更早的阶段发现肺癌、而不是等到症状明显的阶段，所以由CT筛查发现的肺癌得以在更早的阶段实现治疗干预，从而获得了更好的治疗效果。
具体来看，由CT筛查出的肺癌死亡率，比胸片低20%。
这项研究，在多个国际共计33个医疗中心共同开展，最终参与者多达5w+，所有患者均在2002-2004年间入组，并在接受治疗后随访跟踪至2009年12月31日。
前瞻性、多中心、大样本的数据类型，配上显著而通俗的临床意义，最终让这项研究登顶医学天花板，新英格兰医学杂志。
这个就是国际肺筛查试验（National Lung Screeing Trial），俗称NLST研究。
作为一项2011年就已经初步揭露生存结果的前瞻性研究数据，如果继续对他的复发数据进行解读分析，又能挖掘出什么有趣信息？
它的治疗结局，又会对今时今日的肺癌诊疗提供什么样的参考意见？
而这就是我们今天聊的话题。
01 研究分享
2023年10月，<胸外科年鉴>刊载了NLST的事后分析数据，分析在NLST研究中接受根治外科手术的肺癌患者的复发情况。
研究基于NLST筛查发现的2058例肺癌患者的诊疗资料，筛选其中满足以下条件的患者：
1. 接受肺叶或联合肺叶的根治手术；
2. 病理分期I-II期的非小细胞肺癌；
3. 除外接受新辅助治疗的患者；
4. 除外IA期接受辅助治疗的患者。
最终，纳入497名满足条件的患者。
02 主要研究结果展示
#1 早期肺癌的复发率
在4年的中位随访期内，有94名患者出现复发，2年、5年的累积复发率分别是12.2%和20.1%。
I期肺癌的2年、5年累积复发率分别是10.2%和17.9%；
II期肺癌的2年、5年累积复发率分别是20.2%和28.2%。
#2 早期肺癌的复发模式
如上图，展示的是不同分期下肺癌的复发模式。
可见，不论分期如何，最常见的复发模式都是远处转移，而最少见的则是局部复发。
其中值得注意的是，IA期人群中，最常见的复发模式是对侧肺，占据所有复发比例的43.8%。
#3 平均复发时间
整体患者的中位复发时间是18个月。
IA、IB、IIA、IIB期患者的中位复发时间分别是22.9月、20.1月、30.6月和12.8月。
I期复发患者中，有27.3%发生在术后1年内，其余66.7%则发生在术后1-4年之间；
II期复发患者中，有39.2%发生在术后1年内，其余60.7%则发生在术后1-4年之间。
#4 复发患者生存时间
上图所示为复发后的中位总生存时间。
I期复发患者中，复发后的中位生存时间是28.9月，其中局部复发为63月、远处复发为23.1月、而局部+远处复发为9.8月；
II期复发患者中，复发后的中位生存时间是10.2月，局部复发为28.9月、远处复发为8.7月、而局部+远处复发为10.2月。
#5 不复发患者生存时间
上图所示即为不复发患者的总生存时间，这里面因为所有患者都没有发生复发，因此相关死亡为非肿瘤性死亡，比如高血压、糖尿病等其他伴随情况。
截止末次随访，I期患者中有321名未发生复发事件，其5年生存率为89.6%，而II期患者中有81名未发生复发事件，其5年生存率为83.6%。
03 写在最后
今天之所以跟大家分享这个研究，是基于NLST的前瞻数据的可靠性，和复发问题的敏感性考虑。
但其实，站在今天的角度来看，这个研究还是有缺陷的，其中最大的问题，是他的时效性。
研究所有的患者，是2002-2004年期间接受手术，并随访到2009年12月31号截止。
2009年，广东省人民医院吴一龙教授的IPASS研究才刚刚发表，肺癌EGFR靶向治疗的效果才刚刚得到官方认定。
所以，NLST研究开展的时候，肺癌还是手术、放疗、化疗三驾马车，没有靶向、没有免疫、更没有MRD，那治疗效果肯定不好。
这个从数据也可以得到反应。
整体患者从手术到复发的时间平均是18个月，I期II期患者，一旦发生复发，那么剩下中位生存时间分别是28.9月和10.2月。
这些数据今天来看，就有点过于危言耸听了。
毕竟，针对晚期/复发携带EGFR突变的非小细胞肺癌，采用一线奥西替尼靶向治疗的中位总生存时间就已经达到了33.1月（FLAURA研究）；
而一旦确定携带ALK突变，这个数据只会更恐怖，目前晚期ALK中位总生存时间，已经完全可以突破80个月，在有效局部治疗模式的加持下，甚至可以展望治愈效果。
但是，这个研究进行的复发分析，依然有很多细节值得我们深思：
1. 早期肺癌还是有相当一部分会发生复发，在没有靶向治疗情况下，5年累积复发率可高达20%。
2. 早期肺癌前3年是绝对的复发高风险时段，平均复发时间是术后18个月，也就是1年半。
所以，术后MRD长随访套餐，至少应该覆盖满术后3年期限，胸腺法新注射有条件者，也应该达到术后3年。
3. 同样是复发，I期肺癌复发的治疗效果，往往好过II期肺癌，同理II期也应该好过III期。
早发现早治疗，是提高肺癌治疗效果的不二选择。
4. IA期肺癌术后复发患者，有接近一般发生在对侧肺。
所以，越是早期肺癌的术后随访，越要强调肺部CT的重要性。
5. 就算没有发生复发的患者，也有相当一部分患者会出现死亡事件，这个比例放5年大概是15%。
针对那些非常早期的肺癌，甚至切除即治愈的患者，与其把精力放在减少复发身上，还不如想想如何更好地杜绝基础疾病的潜在危险。
