促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂作为最常用的雄激素剥夺治疗（ADT）药物，有多种剂型可供医患选择。在上期的益腺学院中，我们回顾了曲普瑞林6月长效剂型的临床试验证据，其可快速降低血清睾酮和前列腺特异性抗原（PSA）水平并维持稳定，整体安全性良好，与曲普瑞林1月和3月剂型保持一致，为临床带来了更为便捷的治疗选择。但日常实践与临床试验常有着一定的差异，而6月长效剂型在真实世界中的表现又如何呢？本期益腺学院特邀复旦大学附属肿瘤医院林国文教授，为我们解读GnRH激动剂6月长效剂型在真实世界中的证据及为医患带来的获益。 林国文 教授 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 副主任医师，硕士生导师，医学博士 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员 《前列腺穿刺中国专家共识》主笔专家 上海市医务人员健康科普影响力100强 上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会青年常委 上海市抗癌协会癌症预防与筛查专业委员会委员 上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员 亚洲冷冻治疗学会委员 上海科委评审专家 CDFI超声师、高级健康管理师 擅长泌尿系肿瘤诊治，熟练掌握前列腺癌根治术、前列腺精准穿刺术（磁共振/超声融合靶向穿刺）、前列腺精准冷冻消融术、PSA升高鉴别诊断、肾癌根治术、膀胱肿瘤手术等。 获得国家自然科学基金、上海市自然科学基金、上海市卫计委课题、院级课题多项。 防微杜渐——GnRH激动剂延迟给药现象不容忽视 基于前列腺癌的发展依赖于雄激素的原理，ADT在前列腺癌治疗中始终保持基石地位。ADT的有效性有赖于给药方案依从性、正确给药以及定期睾酮监测。1-2在治疗期间避免睾酮逃逸并维持低睾酮水平至关重要。而在临床实践中，延迟给药、药物制备与给药方式不佳或治疗无效等均会导致前列腺癌患者睾酮抑制不佳，从而影响疗效。 一项对22,860例接受GnRH激动剂治疗的前列腺癌患者病历的回顾性研究发现，按照严格的临床试验标准（28天）注射，GnRH激动剂延迟给药率高达84%；如果按照真实世界标准（32天），GnRH激动剂延迟给药率则为27%，详见图1。 图1 GnRH激动剂延迟给药情况 延迟给药会导致睾酮逃逸率升高，对患者预后产生负面影响，需引起重视。2,4不同的GnRH激动剂，睾酮逃逸的发生率是否相同呢？ 一项对361例接受GnRH激动剂和放疗的患者的回顾性分析显示，与戈舍瑞林和亮丙瑞林（皮下注射[SC]或肌肉注射[IM]）相比，曲普瑞林的睾酮逃逸率更低，详见图2。 图2 不同GnRH激动剂的睾酮逃逸率 为了维持有效的睾酮抑制，减少睾酮逃逸，需要确保正确且及时的给药，而曲普瑞林6月剂型一年仅需注射2次，进一步减少了注射次数，一方面提高了患者依从性和便利性，另一方面也减少了延迟给药发生的可能性，从而降低睾酮逃逸的风险，详见图3。4 图3 睾酮逃逸的解决方案4 一如既往——曲普瑞林6月长效剂型真实世界研究数据 一项回顾性非干预性真实世界研究，评估了88例初始使用曲普瑞林6月长效剂型（初治组，n=47）或从1月或3月剂型转换为曲普瑞林6月长效剂型（换药组，n=41）的转移性前列腺癌患者的诊疗行为和PSA水平变化情况。结果显示，在12个月的治疗期内，无论是初治组还是换药组，曲普瑞林6月长效剂型均可稳定控制患者PSA水平，详见图4。6 图4 两组患者治疗期间的中位PSA水平 在安全性方面，无论转换还是初治曲普瑞林6月长效剂型治疗，多种不良事件发生率均较低。6 多元视角——医患的GnRH激动剂偏好 良好的睾酮控制得益于睾酮的定期监测与治疗策略的适时调整，而患者对疾病的认知和治疗的关注重点与医护人员常有所不同，医生在选择治疗方案时应考虑对患者生活的影响及患者自身的偏好，需进行及时且充分的沟通。 一项对欧洲402例接受GnRH激动剂治疗的前列腺癌患者的问卷调查显示，77%的患者认为在ADT治疗中GnRH激动剂的注射间隔很重要，但41%的患者并未与医生讨论这一问题，甚至有约1/3的患者不知道GnRH激动剂存在不同注射间隔的剂型，详见图5。7 图5 前列腺癌患者对GnRH激动剂的认知 一项法国的前瞻性真实世界观察性研究分析了1438例前列腺癌患者接受GnRH激动剂3月剂型或6月剂型的情况和选择原因。结果显示，903例（62.8%）患者在初治时选择6月剂型，在1年随访期内仍有超60%的患者坚持使用6月剂型，详见图6。8 图6 基线以及不同随访时间时使用3月和6月剂型GnRH激动剂的患者比例 在201例改变初治方案的患者中，170例（84.6%）由3月剂型转换为6月剂型，转换剂型的主要原因为改善治疗的便利性、舒适性和依从性，详见图7。8 图7 治疗期间不同剂型的转换率以及医生转换剂型的原因 研究期间的随访结果显示，患者对6月剂型的治疗满意度较高，约80%的患者对治疗感到满意/非常满意，详见图8。8 图8 患者对治疗的满意度和注射体验 小结 前列腺癌作为需要长程管理的疾病，需要充分考虑给药方案的依从性，以降低对疾病管理的负面影响。作为长效GnRH激动剂代表的曲普瑞林6月剂型，在真实世界中显示出了与临床试验一致的疗效和安全性，同时减少了注射频率，降低了延迟给药的可能性，从而降低睾酮逃逸率，改善了患者治疗依从性和便利性。曲普瑞林6月长效剂型的上市为泌尿外科医师和前列腺癌患者带来了新的ADT治疗选择，进一步助力前列腺癌长程管理。 
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