11 乳腺癌患者随访与康复共识
乳腺癌患者随访的目的是为了解患者的生存状况，评估疾病是否复发转移，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等，以采取相应的临床和干预措施，更好地康复并改善预后。
乳腺癌患者的康复包括生理功能的康复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗的同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。
11.1 随访和评估
11.1.1 随访频率
乳腺癌患者的随访需要根据复发的风险来决定随访的频率，参照建议如下：
⑴术后2年内，一般每3个月随访1次。
⑵术后3～5年，每6个月随访1次。
⑶术后5年以上，每年随访1次，直至终身。
如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。
11.1.2 随访检查项目
随访检查项目的具体内容，见表6。
表6 随访检查项目
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肝脏、乳腺区域及淋巴引流区超声：根据术后随访频率
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血常规、肝肾功能、血脂等实验室检查：根据术后随访频率
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乳腺X线摄片及胸部CT：根据术后随访频率
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骨扫描：如出现相关提示症状需排除骨转移者，酌情选择
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乳腺MRI：接受保乳手术患者可选，或其他影像学检查的补充时
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妇科检查及妇科超声，如果服用Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬，子宫、卵巢未手术切除：每3～6个月检查1次
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骨密度检测，如果绝经后或服用第三代芳香化酶抑制剂：基线检查后每年1次
11.1.3 随访评估项目
11.1.3.1 上肢功能评估
⑴上肢活动范围：应当在乳腺癌术后1～2个月内恢复正常水平。如运动受限，则需要强化功能锻炼或进一步就诊治疗。
⑵患肢淋巴水肿：接受腋窝手术的乳腺癌患者需要在术后随访期间评估上肢淋巴水肿的情况。淋巴水肿评估方法较多，临床主要通过询问患者主观感受或体检并进行多节段臂围测量判断。一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长<3cm为轻度水肿，3～5cm为中度水肿，>5cm为重度水肿。
11.1.3.2 并发疾病风险评估
⑴心脑血管事件风险评估：
①心脏毒性：接受过含蒽环类（尤其含多柔比星）方案化疗或曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2靶向药物治疗的患者需定期进行心电图及心脏超声（左心室射血分数）检查，蒽环类药物使用后还需考虑心肌酶谱检查，以及时发现用药可能带来的心脏毒性及心脏事件风险。
②血脂异常：接受内分泌药物（如Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂等）治疗的患者，应当评估血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等）情况判断是否存在血脂异常。
⑵骨折事件风险评估：服用第三代芳香化酶抑制剂的患者需在药物使用前及每年随访时进行骨密度检测及骨折风险评估，以判定骨折风险属低危、中危或高危。
11.1.3.3 生活方式评估
⑴体重
第一次随访时，测量患者的身高和体重。以后每次随访都测量体重。每次测量后计算患者的体重指数，按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》评价患者的体重是过低、正常、超重或肥胖。
⑵营养与运动
询问患者每日食物摄入情况。推荐使用24h回顾法，连续记录3d饮食量。评价患者的食物摄入量、主要营养素是否符合推荐、膳食结构合理程度。
询问患者每天的体力活动情况，是否有规律地进行快走、慢跑、跳舞、游泳等体育锻炼，如有，每天或每周一共进行多长时间。
⑶其他询问患者是否吸烟，是否被动吸烟，是否饮酒，如有，询问频率和数量。
询问患者是否使用保健品或膳食补充剂，具体什么产品，使用频率。
11.1.3.4 心理和社会支持评估
乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。随访时应当通过问诊或量表等形式对患者的心理状态及社会支持状态进行评估。
11.1.3.5 性生活和生育评估
乳腺癌治疗和由治疗而引发的不良反应，如乳房切除自身形象改变、更年期症状提前出现等会在一定程度上影响性生活，而治疗的持续或不良反应也会影响育龄期乳腺癌患者生育功能的康复。因此，需要以问诊、量表等形式评估并随访其性生活及生育需求。
11.2 临床处理和康复指导
11.2.1 患侧肢体功能的康复
11.2.1.1 循序渐进的患侧上肢功能锻炼
功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。
循序渐进方法：
①术后1～2d，练习握拳、伸指、屈腕；
②术后3～4d，前臂伸屈运动；
③术后5～7d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）；
④术后8～10d，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°；
⑤术后10d后，肩关节进行爬墙及器械锻炼，一般应在1～2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。
功能锻炼的达标要求是：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。达标后仍需继续进行功能锻炼。
值得注意的是，术后7d内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。
11.2.1.2 上肢淋巴水肿的预防
⑴预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。
⑵避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射等高温环境。
⑶避免负重：术后2～4周内避免上肢负重，一般不超过500g。4周后，需缓慢、逐渐增加肌肉及肌耐力的活动。但仍需避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。
⑷避免上肢近端受压：避免紧身衣、测量血压、患侧卧位。
⑸注意睡姿，保证睡眠质量：平卧位患侧肢体垫高，手臂呈一直线，手掌高度要超过心脏平面；健侧卧位，患肢放于体侧或枕头垫高超过心脏水平。良好的睡眠能够帮助患者放松心情，兴奋迷走神经，激活淋巴系统，预防并改善淋巴水肿。
⑹其他：尽快恢复手臂功能，不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀；乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；在医生指导下进行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。
11.2.1.3 上肢淋巴水肿的治疗
包括保守治疗和手术治疗。保守治疗指综合消肿疗法，包括人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤护理等。需要多学科共同参与。手术治疗包括淋巴结移植、淋巴管吻合等，疗效尚有待大规模研究证实。如患侧手臂出现红肿热痛等症状，亦或水肿突然加重等应考虑淋巴管炎可能，应及时检查血象并抗炎处理。
11.2.2 并发疾病
11.2.2.1 心脑血管事件风险管理
⑴心脏毒性管理
应当充分评估心脏基础疾病，避免心脏毒性药物在此类人群中的使用。可考虑在蒽环类药物治疗同时给予右雷佐生；若疑似存在心功能异常，则可使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂以及特定β受体阻断剂，有助于防止蒽环类药物诱导的心肌病发生。
治疗期间及治疗后随访期间如发现心脏症状体征、心肌酶谱异常或心脏超声异常，应当及时停药并复查，如持续存在异常则需即刻停止使用导致心脏损害的药物并及时给予治疗，并需要多学科专家共同参与诊疗。
⑵血脂管理
生活方式干预有助于预防血脂异常的发生；同时注意定期对血脂进行检测。结合临床病史和/或危险因素决定是否开始调脂药物治疗。他汀类药物是临床上最常用于调脂的药物，且他汀类药物与内分泌药物间无相互作用。有研究证实，同时使用第三代芳香化酶抑制剂与他汀类药物不仅可降低血脂，还能延长乳腺癌患者的无病生存（DFS）期。
11.2.2.2 骨折风险管理
应当对所有绝经后及使用第三代芳香化酶抑制剂的患者宣教骨折事件的预防，并进行生活方式干预。骨折风险评估为中高危患者，除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物（补充钙剂、维生素D及使用双膦酸盐制剂等），并密切监测骨密度。
11.2.3 生活方式管理
越来越多的循证医学证据表明，乳腺癌患者的生活方式影响预后。乳腺癌患者诊断以后的膳食营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等个人生活方式相关因素与乳腺癌患者的转移复发、无病生存和死亡率相关。乳腺癌患者长期生存，不仅需要长期医疗和康复服务，而且需要对日常生活进行指导，帮助乳腺癌患者形成和坚持健康的生活方式，从而提高治疗效果，改善预后，提高生活质量和生存率。
11.2.3.1 体重管理
乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重恢复到正常范围，即体重指数在18.5～23.9kg/m²的范围内，或按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》达到体重正常标准。
对于已经超重或肥胖的乳腺癌患者而言，推荐降低膳食的能量摄入和接受个体化的运动减肥指导。
对于积极抗癌治疗之后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医生和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划；也推荐这些患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。
11.2.3.2 营养与运动
按照“中国居民平衡膳食宝塔”选择食物，安排一日三餐的食物量。推荐富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，减少精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物摄入。
建议乳腺癌患者在诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动；18～64岁的成年人，每周坚持至少150min的中等强度运动（大致是每周5次，每次30min），或者75min的高强度的有氧运动；力量性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。建议每次锻炼以10min为一个间隔，最好每天都锻炼。超过65周岁的老年人应尽量按照以上指南进行锻炼，如果患有使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。
11.2.3.3 吸烟饮酒、保健食品和膳食补充剂
建议乳腺癌患者不吸烟，避免被动吸烟，不饮酒，避免含有酒精的饮料。对于保健食品和膳食补充剂，建议如下：
⑴应尽量从饮食中获取必要的营养素。
⑵在临床（血浆维生素D浓度低、维生素B12缺乏）或生化指标（骨密度低）提示营养素缺乏时，才需要考虑在营养师的指导下服用相应的营养素补充剂。
⑶经营养师评估，当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入持续下降到只有推荐量的2/3时，可以考虑服用营养素补充剂。
11.2.4 心理和社会支持
11.2.4.1 心理支持
医护人员需要了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。
医护人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。
⑴提供充分信息，帮助患者理性接受患病事实。医护人员可参与患者的认知矫正，帮助她们进行适当的反思，减少错误的想法，减轻患者的恐惧。
⑵帮助患者寻找积极的生存目的，重建生活的信心。医护人员必须及时且正确地评估患者当前的期望，包括患者与其家属之间的依赖关系。帮助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的重要性，以增加其与疾病抗争的信心。鼓励患者参加社会活动，提供社会角色恢复的机会。
⑶激发患者的承担意识，协助其有效地控制自我。实施以患者为中心的医疗护理模式，帮助患者充分发挥她们的决策权，激发她们的自我承担意识。
评估中如发现中、重度心理异常患者，需要使用包括药物治疗在内的跨学科综合治疗手段介入并密切随访。
11.2.4.2 社会支持
医护人员可以根据患者的需要，积极调动社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。建议所有的女性都应该得到治疗小组的情感支持和社会支持，也应该得到同辈支持小组的信息和支持。乳腺癌患者的社会支持网络应涵盖专业支持、家庭支持和同辈支持。
⑴专业支持：以提供医学信息和心理支持为主，可以开设康复课程、专业讲座，设立康复热线、康复值班室、康复网站，出版康复相关的书籍等，同时利用各种新媒体平台、手机应用程序等。
⑵家庭支持：以鼓励家属参与患者的诊治和康复过程为主，可以开设家属信息咨询窗口，为家属提供交流平台等。
⑶同辈支持：以康复病友志愿者的参与为主，可以采用病房探视或新病友座谈会的形式，建议在医护人员的专业指导和监督下进行。
11.2.5 性生活和生育
11.2.5.1 性生活
乳腺癌患者健康及适度的性生活有利于身心康复。唯一需要提醒的是严格进行避孕，而避孕方法推荐物理屏障避孕法，避免使用激素类药物避孕法。
⑴要让患者认识到，无论将采用何种治疗手段，经爱抚获得愉悦的能力不会改变。
⑵提醒患者，可试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性高潮。
⑶与伴侣进行关于性问题的交流，或向专业人员咨询。
11.2.5.2 生育及生育功能保留
虽然目前没有证据显示生育会降低乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发的风险和治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。以下情况可考虑生育：
⑴乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。
⑵淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。
⑶淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。
⑷需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。
在全身治疗前也应当考虑生育功能保留的手段实施，目前较为广泛使用的手段包括：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织。使用促性腺激素释放激素类似物用于化疗期间卵巢功能保护的疗效尚待大规模临床研究证实。
