一名43岁的男性患者因解小便时排出粪便样物2天，来到广州医科大学附属第一医院就诊。医生对他进行体格检查后发现，患者不仅贫血，而且下腹部有明显压痛，结合腹部CT提示，高度怀疑是结直肠癌。
结直肠癌在我国的发病率及死亡率居高不下，严重影响我国人民的生命健康。早期发现及规范治疗，是改善结直肠癌患者预后的主要方法。
其实，结直肠癌的症状比较典型，比如大便形状和排便习惯突然改变、血便等，就要提高警惕了。
错过手术时机，还有其他办法吗
正如上述患者，早在就诊前三个月就已经出现大便次数增多、血便等症状，但并没有引起足够的重视，也没有到医院进行相关检查，直到解小便时出现粪便样物后才就医，结果诊断为晚期结直肠癌。如果采用传统的外科手术方式，对患者的器官功能可能会造成比较大的影响，治疗后预后差异较大。
那么，对于已经错过手术时机的结直肠癌患者来说，还有其他办法吗。广州医科大学附属第一医院胃肠外科王荣昌医生介绍，大量临床实践证明，新辅助免疫治疗可以为晚期结直肠癌患者带来新希望。
dMMR分型，让治疗有了精准方向
经过免疫组化提示，这位患者的肠癌免疫分型为dMMR。通过胃肠外科常规开展的消化道肿瘤多学科讨论，也就是MDT，结合最新的临床证据，鉴于其为乙状结肠癌侵犯膀胱，腹膜、肝、肺等远处脏器未见转移，且其免疫分型为dMMR，患者很有可能从新辅助免疫治疗中获益。
为此，胃肠外科团队为患者制定了外科手术与新辅助免疫治疗联合的治疗方案，经过分期分阶段相应治疗，最后顺利将乙状结肠癌及累及的部分膀胱壁切除，接着序贯接受了辅助免疫治疗，患者已经重新恢复正常生活和工作。
不同分期的患者，免疫治疗怎么用
王荣昌医生介绍，针对可切除的结直肠癌患者人群，如果术后病理分期为T3N0M0，免疫分型为dMMR或MSI-H者，无论其是否伴有高危因素，此类患者不会从单药氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益，因此此类患者根治手术后只需定期随访，无需术后辅助治疗。
如果是T4b期结肠癌，也就是肿瘤已累及邻近脏器，或者是T3至T4的低位直肠癌，患者免疫分型为dMMR或MSI-H，基于NICHE、PICC及新近MSKCC的初步临床研究结果，此类患者均宜先行免疫检查点抑制剂治疗，然后可考虑行根治性手术，部分低位直肠癌患者甚至可以豁免手术，从而器官功能得到最大的保全。
针对不可切除结直肠癌，无论是初始不可切除，即同时转移或异时转移，还是潜在可切除，均应明确患者的免疫分型。首先，基于KEYNOTE-177研究结果，dMMR或MSI-H的患者，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。
其次，对于dMMR或MSI-H的潜在可切除患者，KEYNOTE-177等研究数据表明，该类患者接受传统化疗与靶向药物治疗效果欠佳，为了追求肿瘤最大程度的退缩，转化治疗可考虑给予免疫检查点抑制剂。
预防与筛查建议
在结直肠癌预防和筛查方面，王荣昌医生给出以下建议。
一般风险人群筛查方面，年龄50至74岁的个体，首次筛查进行高危因素问卷调查和免疫粪便隐血检测，阳性者行结肠镜检查。后续筛查每年至少检查1次免疫粪便隐血，阳性者行结肠镜检查。在具备条件的地区，50至74岁的个体可直接进行结肠镜检查，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5年结肠镜检查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在1至3年后行结肠镜复查；后续未发现肿瘤复发，可延长间隔至3至5年。
高风险人群结直肠癌筛查方面，有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎症性肠病者为高危人群，应自40岁开始每年参加结直肠癌筛查。
本文为结直肠癌科普答疑，整理自广州医科大学附属第一医院胃肠外科的病例资料。该院胃肠外科王荣昌副主任医师提醒，对免疫分型为dMMR或MSI-H的局部晚期结直肠癌患者，新辅助治疗可使肿瘤明显退缩，部分患者因此获得手术机会并保全器官功能；相比传统化疗与靶向药物，免疫药物在这类患者中往往更为有效。具体方案请以专科医生的意见为准。
