年轻乳腺癌患者不同手术方式的选择与生存结局的关系 源文献： Front Oncol. 2022 Feb 28;12:795023. doi: 10.3389/fonc.2022.795023. eCollection 2022. The Prognoses of Young Women With Breast Cancer (≤35 years) With Different Surgical Options: A Propensity Score Matching RETrospective Cohort Study PMID: 35296009
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乳腺癌是年轻女性恶性肿瘤的首要死因。国内乳腺癌发病年龄第一高峰为45~55岁[1]，早于国外近10年。国内≤35岁的乳腺癌占比8-10%，而欧美的仅为2-4%。因此，国内多数学者及专家共识将初诊时≤35岁的乳腺癌定义为年轻乳腺癌。与老年患者相比，年轻乳腺癌患者预后较差，复发风险较高。一些研究显示，年龄≤35岁是乳腺癌局部复发的独立危险因素。
手术是年轻乳腺癌患者最重要的局部治疗方法，乳腺癌的手术方式主要包括全乳切除手术（Mastectomy, M)、保乳手术（Breast conserving surgery, BCS）以及乳房重建手术（Breast reconstruction, R)，外科医生除需关注患者治疗效果的同时，还需重点关注患者对自我形象的需求，尤其是年轻乳腺癌患者，但目前仍缺乏比较不同手术方案对预后结局的前瞻研究。
近期，Frontiers in Oncology在线发表了复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授团队的研究，通过倾向性匹配评分，回顾性分析了不同手术选择对年轻乳腺癌患者无病生存期（DFS）和总生存期（OS）的影响。
该研究结果表明，手术方案选择是影响年轻女性乳腺癌患者DFS和OS的独立因素，保乳手术与乳房切除手术相比，DFS和OS显著较高。保乳手术是年轻早期乳腺癌患者的首选，对于不具备保乳条件的患者，乳房切除+重建是重塑身体形象的最佳选择。
研究流程图
研究方法
该研究通过倾向性匹配评分，回顾比较了手术选择对年轻女性早期乳腺癌患者无病生存（DFS）和总体生存(OS)的影响。
该研究纳入2008～2016年在复旦大学附属肿瘤医院接受手术的年轻乳腺癌患者（年龄≤35岁）进行回顾分析。
根据手术方式分为三组：
⑴保乳手术，
⑵全乳切除手术，
⑶乳房切除术后重建手术。
采用生存曲线和多因素比例风险回归模型对三种手术方案的无病生存和总体生存进行比较。研究通过倾向评分匹配对基线特征进行平衡，以消除选择偏倚。
年轻乳腺癌患者共计入组1520例，中位随访5.1年，其中：
乳房保留手术：524例（34.5%）
乳房切除手术：676例（44.5%）
乳房切除重建：320例（21.1%）
与接受保乳患者相比，接受全乳切除或全乳切除后重建患者T2以上分期的比例更高，淋巴结转移N2以上比例更高，HER2阳性比例更高，TNBC比例占比更低（表1）。这表明外科医生在手术方式上对患者疾病分期和分子分型上可能存在选择性偏倚。
通过倾向性匹配评分的方法对混杂因素进行校正，倾向性评分匹配后患者基线资料一致。
研究发现
结果
未进行倾向性匹配评分前，保乳手术、全乳切除手术、乳房切除+重建相比：
5年DFS：96%、87%、93%（P<0.001）
5年OS： 98%、94%、97%（P=0.002）
根据多因素比例风险回归模型分析，对其他影响因素进行校正后，保乳手术与乳房切除手术相比无病生存率、总生存率显著改善（DFS，P=0.001；OS，P=0.009）。
与接受乳房切除手术的患者相比，接受乳房切除+重建的患者DFS和OS率相对较高，但这种差异并没有统计学意义（DFS，P=0.164; OS, P=0.130）。
因此，该研究结果表明，手术方案选择是影响年轻女性乳腺癌患者无病生存和总体生存的独立因素，保乳手术与乳房切除手术相比，无病生存率和总体生存率显著较高。保乳手术是年轻早期乳腺癌患者的首选，对于不具备保乳条件的患者，乳房切除+重建是重塑身体形象的最佳选择。
述评
该研究对年轻乳腺癌患者不同手术方式的生存结局进行比较，发现保乳手术患者较乳房切除患者的DFS、OS高。全乳切除后乳房重建患者较单纯全乳切除的患者DFS、OS高。然而，这样的结果需要谨慎对待，因为保乳手术患者和乳房切除患者，在基线特征和肿瘤负荷程度均存在差异。
既往研究显示不同机构，不同医生在选择乳腺癌的手术方式上存在选择性偏倚[2, 3]，从临床的角度出发，外科医生对患者手术方式做临床决策时，通常需结合患者的家族史、年龄、体重指数、病理类型、组织学分级、肿瘤分期、分子分型等情况，必定会存在选择性偏倚。对于有家族史、肿瘤负荷较大、腋窝淋巴结转移、HER2阳性、或者BRCA存在突变的年轻乳腺癌患者，更倾向于选择乳房切除；对全乳切除术后有重建意愿的患者，外科医生也存在类似的基线选择偏倚，外科医生更愿意选择复发风险低的患者进行重建。
对此，作者通过倾向性匹配评分的方法对混杂因素进行校正，发现年轻乳腺癌患者保乳术后生存结局优于乳房切除，但接受乳房切除术后重建的患者DFS，OS生存略高，但差异无统计学意义。
早期的研究认为保乳手术疗效与全乳切除术相似，随着系统治疗、调强放疗的进展，近期的研究显示保乳手术生存率优于乳房切除术。一方面近10年来乳腺癌的综合治疗精准推进，尤其抗HER2靶向治疗的广泛推广，三阴乳腺癌BRCA突变患者铂类、奥拉帕尼等药物的运用，内分泌治疗强度和时间的强化等。如TEXT和SOFT研究中，对于＜35岁患者，卵巢功能抑制加Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬或依西美坦，相比较单独使用Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬，显著改善了HR+年轻乳腺癌患者的5年无乳腺癌间期[4]。
并且保乳手术后必需进行辅助放疗。研究表明同侧乳房肿瘤复发的绝对概率与患者的年龄高度相关。对≤35岁的患者，20年累积发病率为34.5%，但全乳放疗增强了局部控制。加或不加瘤床调强放疗的复发率分别为13%和9%，在年轻患者中绝对获益最大[5]。
此外，年轻患者的乳房满意度、心理健康和性健康也对预后有长期的影响。接受BCS和RECON的年轻乳腺癌患者具有更高的生活质量，其生存优于全切患者也可能是由于全身治疗和社会心理因素的综合作用，值得进一步研究。
综上所述，对于年轻乳腺癌患者来说，选择何种手术方式需结合患者家族史、年龄、病理类型、组织学分级、肿瘤分期、分子分型等情况，对有保乳条件的患者，首选保乳手术；对于不具备保乳条件的，乳房切除+重建是重塑身体形象的最佳选择。
参考文献
[1]. Fan L, StRASser-Weippl K, Li J-J, St Louis J, Finkelstein DM, Yu K-D, et al. Breast Cancer in China. The Lancet Oncology (2014) 15(7):e279-e89. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70567-9.
[2]. Greenberg CC, Lipsitz SR, Hughes ME, Edge SB, Theriault R, Wilson JL, et al. Institutional Variation in the Surgical Treatment of Breast Cancer: A Study of the Nccn. Ann Surg (2011) 254(2):339-45. Epub 2011/07/05. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182263bb0.
[3]. Boero IJ, Paravati AJ, Hou J, Gillespie EF, Schoenbrunner A, Unkart J, et al. The Impact of Surgeons on the Likelihood of Mastectomy in Breast Cancer. Ann Surg (2019) 269(5):951-8. doi: 10.1097/SLA.0000000000002698.
[4]. Saha P, Regan MM, Pagani O, Francis PA, Walley BA, Ribi K, et al. Treatment Efficacy, Adherence, and Quality of Life among Women Younger Than 35 Years in the International Breast Cancer Study Group Text and Soft Adjuvant Endocrine Therapy Trials. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology (2017) 35(27):3113-22. doi: 10.1200/JCO.2016.72.0946.
[5]. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, Weltens C, Fourquet A, Jager J, et al. Whole-Breast Irradiation With or Without a Boost for Patients Treated With Breast-Conserving Surgery for Early Breast Cancer: 20-Year Follow-Up of a Randomised Phase 3 Trial. Lancet Oncol (2015) 16:47–56. doi: 10.1016/S14702045(14)71156-8
