编者按：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”，对乳腺癌患者的全程管理，随着诊疗水平的长足进步已逐步实现。由单纯的治“病”到对“人”的关怀在疾病管理师的推动下，在乳腺领域开花结果。面对乳腺癌作为慢病管理下可能出现的骨转移，对高风险人群的判定，合理的筛查评估，恰当的预防治疗，是乳腺癌全程管理必不可少的一环。 我们邀请中山大学附属孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心刘强教授，倾囊相授其乳腺中心全程管理的建设特点以及通过全程管理来有效防治乳腺癌骨转移的临床经验。 随着近年肿瘤的治疗逐渐由“病”到“人”，乳腺癌的诊疗也越来越符合早年圣安东尼奥乳腺会提出的“把乳腺癌做为一种慢性病来治疗”的理念，这需要我们对患者整个疾病周期和治疗策略的制定贯穿始终，从而实现乳腺癌全程管理。Q：您带领的中山大学孙逸仙医院乳腺中心在国内乳腺癌全程管理方面走在前面，该领域有哪些方面需要重点关注？
刘强教授：中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心是一个综合性乳腺中心，下设多个学科，包括乳腺外科、乳腺内科、乳腺诊断科、乳腺整形修复外科、乳腺放疗科等各个亚专科，全方位围绕乳腺癌为患者服务。
以往患者因癌症预后差、生存期短，而对癌症十分恐惧，但近年随着治疗的进步，乳腺癌预后越来越好，使之逐渐符合慢性病管理特征。
我中心乳腺癌患者的五年生存率达90%，十年生存率亦达80.3%，但我们不能松懈，因为乳腺癌在较长时间内仍可能会复发转移，尤其是骨转移。
我科近两年就有两例患者分别在乳腺癌术后17年和20年发生骨转移，所以乳腺癌的管理是漫长的，其五年乃至十年的内分泌治疗、长期管理预防转移都是我们未来要做的功课。
我中心现阶段有五位疾病管理师帮助患者进行全程管理，该系统有如下特点：
第一，多学科、多亚专科的综合管理。不同专科之间依托疾病管理师的配合来全程跟踪管理，最大程度地保障患者治疗的及时性、安全性和依从性，大大缓解了医生的工作压力；
第二，完善的全程管理的系统。众所周知，乳腺癌的治疗包括手术+辅助、新辅助+手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种手段，需根据患者个体化差异选择不同治疗模式，复杂的治疗组合使患者不清楚自己的治疗方式。此时，疾病管理师就像患者的管家，对诊断后一年内的治疗进行密切跟踪，对所有的诊疗过程细致管理，从而让患者有问题都能够找到帮助，任何情况都有人及时关怀解决。
第三，患者在治疗中遇到问题，会主动寻求疾病管理师安排进一步的诊断和治疗。因为疾病管理师可以保证患者及时接受有效的治疗，使不同治疗手段有序进行，改善患者治疗体验和满意度，及时解决患者的问题，增加患者信任度，使患者对治疗更放心，从而对本中心产生不一样的诊疗体验，进而主动寻求疾病管理师的帮助，这也是我们中心全程管理的特点。目前，在台湾同样有疾病管理师，欧美有乳腺专科护士，二者都会对患者整个治疗流程进行全程管理，在乳腺治疗方面有举足轻重的作用。
晚期乳腺癌患者骨转移发生率极高，为65-75%，对患者生存质量造成极大影响。
Q：怎样对乳腺癌患者进行合理的全程管理，最大限度减少骨转移危害？
刘强教授：乳腺癌复发转移几率高，需根据患者情况进行预防。
首先，激素受体阳性患者与阴性患者术后复发几率总体相当，但激素受体阴性患者主要集中在术后3-5年，而激素受体阳性患者复发时间窗口长得多，可以长达术后15年甚至20年。激素受体阳性乳腺癌患者中60%首发的转移部位是骨，所以此类患者的骨健康和骨转移的筛查需要重视。
其次，激素受体阳性乳腺癌患者，若淋巴结阳性，尤其是4枚淋巴结及以上的，则辅助阶段就应给患者进行骨转移筛查；若为淋巴结阴性早期乳腺癌，则不进行常规骨扫描或者磁共振检查。
再者，绝经后的妇女骨质疏松发生比例较高，而骨质疏松与骨转移密切相关，所以对绝经后乳腺癌患者术后骨密度筛查也很重要。我们要求绝经后的女性在内分泌治疗期间，至少每年一次骨密度的检查，根据骨质疏松程度来调整治疗手段。
另外，需要重视骨转移，我们经常可以看到很多患者没有补钙理念，不重视、不预防骨质疏松，从而导致骨转移风险增加。所以，最大限度减少骨转移危害的关键在于预防和重视，只有做到这两点，才能最大程度降低骨转移的发生。
从已有循证证据可以看到，双膦酸盐在早期乳腺癌患者辅助治疗中的抗肿瘤和防治骨破坏作用以及已发生骨转移的全程用药越来越受到肯定。
Q：请您为我们简单介绍一下双膦酸盐的作用机制以及当下可供选择药物的特点？
刘强教授：双膦酸盐的作用机制主要是通过抑制破骨细胞活性来改善骨质，所以双膦酸盐既用于治疗正常人骨质疏松，也用于乳腺癌患者骨转移的预防及治疗。
乳腺癌是一个全身疾病，很多乳腺癌患者初治时已有癌细胞转移的现象，单纯手术治疗是不够的，需要系统治疗杀死残留的癌细胞。所以乳腺癌患者除了需要手术之外，还需要在术后进行化疗、放疗、内分泌治疗等。
激素受体阳乳腺癌患者之所以易发生骨转移，窗口期长，往往是因为其在早期诊断时，已有癌细胞转移到骨髓并潜伏下来，这些细胞我们称为“Disseminated tumor cells（播散肿瘤细胞）”。
在德国访问时，曾经见过一个乳腺中心让激素受体阳性乳腺癌患者常规骨髓穿刺，以检测DTC的数目，进而判断患者骨转移的风险。
此研究发现，很多激素受体阳性乳腺癌患者的骨髓中存在播散肿瘤细胞，但这些肿瘤细胞通常不活跃，大多数不会发展成肿瘤。
一旦患者发生较严重的骨质疏松，其破骨细胞活跃，释放的一些因子会促进这些休眠的肿瘤细胞增殖，从而形成转移灶。而双膦酸盐在抑制破骨细胞活性的同时，可以改善骨质疏松，进而能够降低播散肿瘤细胞苏醒的可能，所以它能降低骨转移发生几率。
目前进行的一项大规模的Meta分析显示，使用双膦酸盐能够降低28%的骨转移发生风险，效果明显。
基于以上结果，我中心对[激素受体阳性绝经后或药物绝经的激素受体阳性]乳腺癌患者行芳香化酶抑制剂治疗的同时，会建议给患者六个月一次的双膦酸盐治疗，来预防转移和改善骨质疏松。
在双膦酸盐药物选择方面，目前三代并存，临床上常用的是第三代双膦酸盐，我中心使用最多的是唑来膦酸，安全性好，使用方便，相较于每天吃药，六个月一次注射更符合患者复查规律，患者依从性更好。
常见的双膦酸盐在不同的研究中的用药方案不尽相同，临床中暂无标准统一的用药方案。
Q：您如何推荐双膦酸盐的临床使用时长？
刘强教授：双膦酸盐使用有以下几点需要注意：
第一，高雌激素患者尽量避免使用。AZURE研究亚组分析提示，绝经前的女性使用双膦酸盐可能风险大于获益。双膦酸盐是绝经后乳腺癌患者的优选推荐，此类患者雌激素水平低，常见骨质疏松，效果更佳。
第二，就双膦酸盐的使用频率来看，我中心绝经后女性患者，即使未见骨质疏松，在骨密度正常或偏低情况下，推荐半年一次唑来膦酸。若患者骨密度极低（T-score＜-3.0），推荐三个月一次唑来膦酸，并配合补钙、晒太阳、运动。对晚期乳腺癌患者，我中心推荐第一年双膦酸盐每月一次，一年之后评估病情，若控制较好，则改为三个月一次，若病情控制欠佳，则仍每月一次。
所以，双膦酸盐的使用频率与患者骨转移的控制情况息息相关。
专家简介
刘强 教授
中山大学孙逸仙纪念医院普外科主任、乳腺肿瘤中心主任及乳腺外科主任、教授及博士生导师。于新加坡国立大学医学院外科获博士学位，先后在美国哈佛大学 Dana Farber 癌症中心任博士后及讲师，2011 年以中山大学“百人计划”回国。
现任中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员等。担任多个国际 SCI 学术期刊的审稿人，中国国家自然科学基金委的评审人，中国普通外科杂志和中华乳腺病杂志编委，主持多项国家级重点项目包括国自然重点项目和973课题。
