有一项新辅助治疗，让无法保乳变成可以保乳、让无法手术变成可以手术，且受益人群占所有患者三成！ 也是新辅助治疗后，可免除乳腺手术后的腋窝清扫，研究成果证实，这一办法使腋窝转阴率达40-75%！ 一项中日韩研究成果发表，只要转移病灶不超过3个，晚期乳腺癌手术是有明显获益的！ 上述三大好消息，全部来自广东省人民医院乳腺二科王坤教授团队近期研究成果，获国际权威机构认可或著名期刊发表，且已经应用成熟了。基于这些最新成果，再结合最新医保政策情况，王坤教授接受广州日报专访，细说当前乳腺癌就医新知识。 家人的关爱与支持，医学快速进展与医保等社会帮助，共同撑起乳腺癌患者尤其晚期患者的天空，让她们有尊严、有质量地生活。 最新成果一 三成乳癌患者有了保乳或手术机会 当乳腺癌发现得晚，甚至就医时肿块已大，是否就不能手术，或者不能保乳了？近日，王坤团队两项研究成果在美国临床肿瘤学会（ASCO）2020年会上正式发布，答案改写了：不！新辅助治疗后，所有患者中约三成人的治疗命运改变了。 成果其实来自两项新辅助随机对照II期临床研究。 第一项研究，由王坤牵头，广东省人民医院、汕头中心医院、中山大学附属第一医院、河南省肿瘤医院、东莞市人民医院、包头市肿瘤医院六个研究中心参加，入组的是三阴型乳腺癌患者，证实铂类药物新辅助治疗后，总病理完全缓解率(pCR)为61.4%，绝对值提高了22.8%。 第二项研究，也是王坤作为研究发起者，首次对比新辅助化疗与标准序贯治疗在可手术的HER2阳性型乳腺癌随机对照II期临床研究，入组患者131例，来自更多的医院，比上述增加了浙江省人民医院、广东省中医院、江西省肿瘤医院、浙江大学第一附属医院，研究证实新辅助治疗6周的总pCR率明显提高了17.6%，有可能改变目前HER2阳性早期乳腺癌的新辅助治疗策略。 这两项研究成果的意义，如何通俗地说明？ “意义就在于，新辅助治疗后，占所有患者的三成人，原来不可以手术治疗，变成可以手术了；原来手术不能保乳的，变成可以保乳了。”王坤指出，这都是足以改变三阴型、HER2阳性早期乳腺癌的临床治疗决策的。 最新成果二 找出可免腋窝清扫的患者 有一种情况，乳腺癌患者最怕——初诊就发现腋窝转移，这意味着，手术后腋窝清扫似乎不可避免。这是非常痛苦的事情，比如乳腺癌根治术后，再做腋窝清扫，之后上肢水肿发生率达20-28%，淋巴水肿，常常一条胳膊“肿成两条”大，患者疼痛，局部运动或感觉障碍。而这个，让临床专家也备感棘手。 到底有没有办法保住腋窝，在免除腋窝清扫的同时又无损患者生存利益？可以的！新辅助治疗可使肿瘤降期，提高手术切除率、保乳率、保腋窝率，办法就是在一定条件下只做前哨淋巴活检。 这一研究成果由王坤教授团队近日发表于国际著名权威肿瘤外科期刊Journal of Surgical Oncology，成果被国际同行认可。 王坤介绍，研究从临床实验至今持续4年了，“是对我们来说非常成熟的乳腺癌治疗技术”。研究通过回顾性分析初诊淋巴结阳性经新辅助治疗后转阴性的179例患者资料，建立预测模型，将腋窝临床分期、乳腺是否病理完全缓解、前哨淋巴结转移个数，这三大因素纳入模型，帮助临床识别低危人群。研究显示，新辅助化疗后临床腋窝转阴性乳腺癌，低风险人群有望只做前哨淋巴活检，免除腋窝清扫。 王坤教授团队采取了新辅助治疗前，常规对可疑淋巴结做穿刺评估，放置金属钛夹精准定位追踪转移淋巴结，结合术中吲哚菁荧光联合纳米碳双示踪的前哨淋巴活检技术，使得这一做法安全、有效。 “通俗来说，就是改变临床治疗决策，识别可免于腋窝清扫帚的患者，这是一大福音。”王坤指出，目前全国少有医院敢做，其实在于之前这一技术仅有国外少数文献报道，国内一直无研究成果，此次数据发布，给了国内同行信心开展新技术，最得益的当然是患者了。 最新成果三 转移病灶不超过3个，手术可明显获益 一直以来很多人都有一个观念，即乳腺癌到了晚期，手术的获益少、痛苦多，尽量不要动了，这种情况还在持续吗？“我们最新证实，部分病人，其实晚期手术是明显获益的！”王坤说。 这个结论，是引自他带领团队参加的一项中日韩联合研究，王坤正是中国研究带头人。研究今年出了成果：某些转移性乳腺癌，予以手术明显获益。而这个“某些”，准确来说是“转移癌灶少，可以是转移骨病变、肺病变，但转移灶总数不超过3个”。 不过王坤指出，晚期患者仍旧是主要追求延长生存期，提高生活质量，手术做不做，须由医生非常规范仔细去判别，千万不要盲目动手术。 初诊别急着手术，等7-10天后确定精准方案 国内外乳腺癌治疗同行交流时，王坤拿出来的病例分享往往让同行惊讶——为什么疗效这么好？ “其实是因为我们治疗前准备做得最多，耗时7-10天，给每位患者最适合、最精准的策略，而不是单单考虑最快、最贵、最新。”王坤说，这也提醒患者就医时，尤其是初诊，别急着手术，这就像打仗，一诊断就直接手术切瘤，或根据经验上一个治疗方案，属于盲目进攻。 花的7-10天，都做什么呢？包括给患者做影像学检测、病理准备、基因检测分型分析等等。 比如像目前乳腺癌的化疗、靶向治疗，属于研究得最透彻的了，也不是一味所有人上化疗+靶向治疗，因为有的人根据基因检测结果，可能内分泌治疗+靶向治疗的效果也不错。后者用得好的，像CDK4/6内分泌药，虽然只是口服药物，但效果等同于甚至好于化疗。没选用最适合的，相当于白添了痛苦。 再如上述成果，三阴型、HER2阳性乳腺癌，临床研究成果已经证实新辅助治疗后，三成患者得益，这样的最新成果，本身就是临床需要为导向，不用多可惜。 “周全准备后的精准治疗，让我们的病人一用上治疗策略，第一周期的有效率就高达九成！”王坤说，所以尤其初诊患者别着急，相信医生，才能实现个体化精准治疗。 尤其要提醒的是，很多患者喜欢套用以前病友的治疗经验，其实哪怕同样的病情，一年前的治疗方案，到第二年都可能不是最合适的了。 “早”与“准”最关键 很多人会问，乳腺癌发病率那么高，有什么办法应对？王坤说，“早”与“准”最关键。 “早”，指的是早期发现，因此每年做好体检，强调再强调都不为过，只有这样才让乳腺专科能从极早期的蛛丝马迹时揪出问题来。 单单靠影像学，省医乳腺二科就能将良性病变里的癌前病变找出来。按该科数据，30%患者是良性病变里属于癌前病变的，该科乳腺癌患者里30%是原位癌，而这极早期、早期原位癌两大部分患者，治愈率可达100%！ “非常建议体检有异常的患者，选择综合型强乳腺专科进一步检查”，王坤指出，这样的专科，配备专门的钼靶、核磁设备，像他的团队，48小时之内就做上影像学检查、病理活检等，同时多学科诊治在专科里就能实现；如果需要与其他科共用，可能一个检查就要等一两周时间，耽误太多。 “准”，指的是治疗方法要精准。 目前，乳腺癌的治疗策略是以手术中心的多学科治疗，但注意：不一定手术是第一步，也可能是新辅助治疗是第一步。精准治疗下，按当前的临床进展、患者发病状况，早期七八成是可以治愈的，这样留到晚期再治的病人少了，患者要付出的代价大大降低。 比如上述成果1应用临床，先新辅助治疗，到手术时发现50%有肿瘤没了，相当于体内这棵癌之恶树，叶子被烧光了，只需要微创清除恶根，自然发芽再生长的风险就小了。 再也不是“状况好的乳腺癌患者，马上做手术”，要选择最合适的手术时机，而为了这个手术时机，化疗、靶向、内分泌治疗等手段多且精准。 医保大进展，有的患者花费减掉90% 得了癌症，除了恐惧治疗痛苦与死亡，更多人愁的是医药费，还有用不用上好药。 “我要给乳腺癌患者信心，那就是三大医药医保政策，造就了近年治疗几乎是翻天覆地的变化！”王坤说。 第一变化：国家医疗政策有大进步，原来乳腺癌医生手头可用的药物非常少，现在市场开放，已经很多国际一线治疗药物进入中国，完全不用担心没药用； 第二变化：我们国内的药企进步神速，已经有原创性的药物进了市场，可用药进一步增多； 第三变化：医保覆盖率大大提高，很少人用不起药了，目前我们患者可用上最新、最好的药。 王坤进一步解释，《我不是药神》这部影片后，三大变化非常显著。几年前还每个月至少几个病人说：“王医生，如果有难度，我要去美国治，比如肿瘤太大却想保乳，某种药只有美国有”，现在这样的情况几乎全没有了，患者发现国内外治疗方案是同步的，用的药也是最好的，简直是“全线进步”，还去什么美国？！ 现在的情况甚至倒转过来，像靶向药吡咯替尼等国产药物，国外还用不上，我们就已经纳入医保了；这几年免疫治疗爆红，PD1/ target=_blank class=infotextkey>PD1抑制剂在国内生产，药价便宜，该药进口的国产的同步在用，但前者只有一种，后者有好几种供选择且价格很有优势。 不过，王坤直言，还有进步空间，比如内分泌治疗革命性药物CDK4/6抑制剂是一个效果非常好的药物：口服方便，不良反应少，不仅晚期，就连局部晚期的病人，治疗效果也是非常好的。“很遗憾该产品去年医保谈判没通过，但所幸的是慈善方案调整后更加优惠，并且还有疗效险，也能惠及患者。”王坤希望，厂家今年继续努力与国家谈判，争取早日进入医保，让更多患者获益。 此外，他也认为，医保并非“一切都包、永远都包”，像有的药入医保，覆盖的是新辅助治疗，但肿瘤转移后不再在医保范围内，如果商业大病险结合医保，对需要维持很久的癌症治疗，是非常有帮助的。
王坤教授
国之名医
肿瘤学博士，主任医师，教授，博士研究生导师
广东省人民医院乳腺二科主任
CSCO理事
CSCO乳腺癌专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）青年委员
广东省医学会乳腺病学分会副主任委员
广东省医学会乳腺病学分会青年委员会 主任委员
曾于2010年由广东省人民医院公派赴美著名MSKCC乳腺肿瘤中心学习乳腺癌保乳及再造技术，目前致力于引入先进乳腺癌诊疗技术并与中国实际结合，为乳腺癌患者提供个体化综合诊疗。先后获2015年第一届“羊城好医生”、2015年世界乳腺癌大会KBCF Scholarship、2017年第一届“中国好医生”、2019年国之名医等殊荣。
