三阴乳腺癌是“最毒”乳腺癌？预后差？来听听大咖怎么说。应吉因加邀请，乳腺癌诊疗顶级专家、中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授从临床角度全面解析了三阴乳腺癌的概念和诊疗。 刘强教授解答三阴乳腺癌临床治疗疑问 刘强教授您好，关于三阴性乳腺癌的概念，经过您的解答我们已经有所了解。大家还比较关心的是，三阴乳腺癌是不是无药可治？ 刘强教授：前不久我听到几个病人在聊三阴乳腺癌，一个病人说：“你得的那个三阴乳腺癌，没什么药治的哦”，说的另外一个病人很恐惧。其实事实完全不是这样，比起其他类型的乳腺癌来说，目前三阴乳腺癌确实治疗手段要单一些，以化疗为主，不像ER阳性的乳腺癌可以进行内分泌治疗，HER2 阳性乳腺癌可以进行抗HER2的靶向治疗。但是大多数三阴乳腺癌对化疗都相当敏感，能够通过标准规范的化疗而达到彻底治愈。而且随着临床科研的进步，三阴乳腺癌还有更多的治疗手段，我在后边会给大家进行详细的介绍。 为什么大家会感觉三阴乳腺癌很难治？ 刘强教授：三阴乳腺癌的临床痛点在于它主要对化疗有效，化疗后再出现问题，往往就没有其他治疗方式可以进行调整。而且三阴乳腺癌有少数病人对化疗原发耐药，或者疗效非常差，这些病人会在短期内就复发转移，三年内都是疾病的复发高峰期，病人因此会感觉三阴乳腺癌特别的难治。我有一个病人前不久跟我说，她刚得乳腺癌的时候没有那么恐惧，觉得按照标准的化疗方案进行治疗就可以了，但是在半年之后她的三阴乳腺癌就复发了，这时候她感到非常绝望。病人之所以会感觉三阴乳腺癌难治，就是因为一小部分三阴乳腺癌短期复发的风险很高，但是这部分病人只占大约10%-20%，大多数病人是能够彻底治好的，关键在于如何提前辨别出病人的复发风险。 什么是三阴性乳腺癌的新辅助治疗？ 刘强教授：新辅助治疗目前是大多数三阴乳腺癌临床上常用的治疗方案，指的是把化疗挪在手术前来进行，改变一个次序。常规来说，临床上会对肿瘤大于两公分的或者有淋巴结转移的三阴乳腺癌病人进行新辅助治疗。原因有三点，第一在术前进行化疗的三阴乳腺癌病人能够达到肿瘤癌细胞完全消失的比例相当高，可以达到30%-50%，这反映了相当一部分病人对化疗是非常敏感的，这部分病人往往复发转移的风险也相当的低；第二如果术前病人对化疗的反应不好，我们还可以及时调整治疗方案，或者在术后用别的治疗方式进行加强治疗来改善预后；第三通过把化疗调整到手术前，可以提前知道患者是否对化疗有效，如果先做手术再化疗，就没办法判断化疗是否对病人有效，只能等到病人复发转移了才知道效果不好。我们希望提前知道病人的疗效和复发的可能性，因为术后影像学复查一旦发现肿瘤，患者就已经复发转移了。 如何评估三阴性乳腺癌的复发风险？ 刘强教授：有病人跟我说，看到身边的病友几个月前复查还没事，几个月之后就转移了，她觉得特别恐惧，不知道哪天会复发转移。所以区分容易复发和不容易复发的病人是非常重要的，这样就不用让所有的三阴乳腺癌病人都活在复发转移的恐惧之中。那怎么样去区分呢？以前没有好的办法，但现在有一个越来越被大家接受的液体活检的方法，就是通过检测血液中微量的肿瘤痕迹，去提前发现肿瘤复发的蛛丝马迹。现在的先进技术包括循环肿瘤DNA（ctDNA）检测、循环肿瘤细胞（CTC）检测等。ctDNA检测是最近很热门的一个非常灵敏的检测手段，ctDNA是游离到血液中的肿瘤DNA，肿瘤细胞的DNA发生了突变，与正常细胞的不一样，如果能在血液里检测到这样的突变，那就说明身体里面还有肿瘤的残留，通过血行转移的风险就比较高，类似于一个预警系统，它会告诉我们前方有障碍物，前方有来敌，我们就可以提早做出应对。事实上，我在临床上已经有好几个病人通过这样的检测来提早预测出复发的风险，进而及时给予针对性的加强治疗，避免了复发转移的发生。 我们正在做一个全国多中心三阴乳腺癌早期ctDNA监测的临床研究，我们希望这个临床研究能够真正帮助到三阴乳腺癌病人免除对复发转移的恐惧，同时给她们提供一个精准预测复发的方法，来达到提高治愈率的目的。我们的临床研究最近非常受关注，全国各地的病人都在积极的入组，我希望这个研究结果出来之后，能够改变全世界三阴乳腺癌病人治疗的规范和指南。 三阴性乳腺癌最新的治疗进展如何？ 刘强教授：三四年前，我在讲课的时候就提到，三阴乳腺癌治疗的手段会越来越多，有一天会实现“九阴真经在手，三阴乳癌不愁”。当年的治疗手段还不多，但是今天可以说，三阴乳腺癌有九种甚至以上的治疗手段，临床上会对三阴乳腺癌进行分类而治。举个例子，两天前的门诊有一个70多岁的老太太来看病，她得的就是三阴乳腺癌，然后转移了，但是她的Ki67只有15% ，AR（雄激素受体）是95%的阳性，这种类型的病人，我不需要给她化疗，给她进行抗雄激素受体的治疗就可以。我们治疗过很多类似的患者，印象比较深刻的是一个70多岁的广西三阴乳腺癌肝转移患者，当地要给她进行解救化疗，但是她才做完辅助化疗不到半年就复发了，因此她非常不愿意再化疗，于是我就给她用抗雄激素受体治疗，她的生活质量得到了很大的改善，两年的PFS（无进展生存期）也非常不错。 现在还有更多的治疗手段处于探索过程中，有针对雄激素受体的内分泌治疗±（加或者不加）CDK4/6抑制剂；有针对BRCA基因突变的PARP抑制剂，比如OlympiA 研究还纳入了早期的BRCA突变的三阴乳腺癌病人；还有近几年兴起的针对PD-L1的免疫治疗也已成为三阴乳腺癌病人非常有效的治疗手段，美国的FDA（美国食品药品监督管理局）也把pembrolizumab（帕博丽珠单抗，一种PD-1抑制剂）批准为早期三阴乳腺癌高危及中高危患者的新辅助加强治疗手段。但是免疫治疗也带来了一定的副作用，还需要去找到病人获益的平衡点以决定最佳的适用人群；还有针对HER2低表达的ADC药物，针对TROP2突变的ADC药物治疗等等。我相信未来还会有更多的治疗手段，预计未来5-10年早期和晚期三阴乳腺癌病人的治疗效率都会得到大幅度的提高。晚期三阴乳腺癌可能会有更多的突破，因为在我们的临床治疗中，已经发现一些肝转移、脑转移及肺转移的三阴乳腺癌病人通过免疫联合治疗都取得了非常好的疗效。目前百分之十几的病人能够达到长期的生存，其中最长生存的是一个三阴乳腺癌肺骨多发转移病人，无进展生存已经达到了52个月之多。免疫治疗在欧美已经形成了一定的标准，我们中心也通过免疫治疗帮到了很多的病人，我也相信我们将来的治疗手段会越来越多。 所以，得了三阴乳腺癌不要灰心丧气，只要积极正规地治疗，预后还是相当不错的。早期治疗要充分，晚期治疗要精准，在这里也期望所有三阴乳腺癌病人的治疗疗效会越来越好，期望大家都能得到康复，坚持就是胜利！
