手术的目的之一就是获得病理结果，准确的病理对术后治疗、预后预测都有重要的作用。这篇文章将教您看懂常见胸外科疾病的病理报告。 TNM分期有I-IV期。简单来说，I期为早期，没有淋巴结转移；II、III期为中期，有淋巴结转移；IV为晚期，有远处转移。 TNM分期与患者预后紧密相关，病理报告是判断TNM分期的重要手段。从病理报告上可以知道肿瘤大小，是否有胸膜侵犯（T分期），是否有淋巴结转移（N分期）。M分期一般通过术前骨扫描、头核磁、腹部B超/CT，或PET-CT获得，病理报告一般不显示M分期。 I期：T1N0M0, T2aN0M0 II期：N1或T3N0M0 III期：N2或T4N0M0 下图为不同TNM分期5年生存率，对照该图可以大致判断患者预后。 需要注意的是，以磨玻璃结节为表现的原位腺癌、微浸润腺癌5年生存率可达100%。 病理报告一般分为以下几个部分： 1、肉眼所见，也就是肉眼直接观察到标本的情况，主要是标本有多少个，来自什么器官，大小，颜色，质地，病灶大小、位置、距切缘距离等。肺癌患者在这里主要看病灶大小。 2、显微镜下细胞的照片，这个基本没有什么作用，只是让报告显得更丰富些。 3、病理诊断，这是最重要的部分。里面详细写了病理类型、亚型，胸膜侵犯情况，淋巴结是否有转移等。 4、补充病理报告：当初步切片、染色后，无法给出准确病理诊断时，就需要做免疫组化，免疫组化通常需要1-3个工作日，一般以补充报告的形式发出。比如，肺癌患者第一次病理报告诊断非小细胞肺癌，补充报告经过二次染色会确诊为腺癌；结核患者第一次病理报告诊断坏死性肉芽肿，补充报告经过分子检测TB-DNA阳性，就可以确诊结核，查到TB-DNA会进一步做耐药检测，这就是第三张报告。 肺癌补充报告流程： 第一步：初步染色，分型不明确，只能报出恶性肿瘤、非小细胞肺癌或分化差的癌； 第二步：免疫组化，确认分型，腺癌、鳞癌、小细胞癌或其它； 第三步：若病变非常不典型，则再加做免疫组化，或让外院会诊。 结核补充报告流程： 第一步：看到肉芽肿性炎、坏死、钙化等结核特征，给出『怀疑结核病』的诊断； 第二步：抗酸染色，分子病理检测TB-DNA，若为阳性则确诊结核病 第三步：若第二步中TB-DNA阳性，且量足够，则继续做耐药。 （所以结核患者手术前不用特意告诉大夫让做耐药，如果切下标本中能查到结核DNA且量足够，病理科自动会做。） 微浸润癌 不典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia，AAH），属于癌前病变，还未进展到肺癌，手术切除效果良好。AAH的病理报告相对简单，一般不需要免疫组化染色、没有补充报告。报告主要看病变大小、距、切缘距离，病理诊断。 原位腺癌（Adenocarcinoma in situ），可由AAH发展而来，属于浸润前病变，手术切除效果良好。AIS的病理报告形式基本同AAH。一般也不需要进一步染色、没有补充报告。AAH和AIS的病理分期为0期，也就是还未到肺癌的程度。 微浸润癌(Microinvasive adenocarcinoma, MIA)，已经出现浸润，但未突破基底膜，是非常早期肺癌，手术切除效果良好。病理报告基本同AIS和AAH。 腺癌是现在最常见的肺癌病理类型，腺癌又可分为贴壁、腺泡、乳头、微乳头、实体等亚型，前两种亚型预后较好，微乳头亚型超过5%提示预后差。纯磨玻璃结节一般以贴壁、腺泡亚型常见。有实性成分的磨玻璃结节可有乳头亚型。微乳头、实体亚型在实性结节中常见，提示CT上表现为实性结节的腺癌预后通常较差。 胸膜侵犯一般用PL(0-2)表示：PL1和PL2提示有胸膜侵犯，分期至少为T2a。 第1-9组淋巴结为纵隔淋巴结，如果有转移分期为N2，10-14组淋巴结为肺内淋巴结，有转移为N1。右侧手术通常切除2、4、7、9、10、11、12组淋巴结；左侧手术通常切除5、6、7、9、10、11、12组淋巴结。 黏液腺癌是腺癌的一种，但在病理、CT表现、预后上与普通腺癌差别较大。黏液腺癌因癌细胞可分泌大量黏液而得名，故CT上表现为大片、多片渗出、实变阴影，类似肺炎，容易被误诊。黏液腺癌少有淋巴结转移，以局部肺内转移、气腔播散多见。手术切除后容易复发，但复发后仍可长期生存，甚至肺内病变很重时患者一般状态可能很好。基因检测KRAS突变常见。更多黏液腺癌的更多知识，可参考：说说黏液腺癌。 下图是腺癌的分类： 术前的药物治疗称为『新辅助治疗』。药物包括靶向药、化疗药、免疫药等。目前常用的新辅助方案为单纯化疗，化疗+免疫，单纯靶向。根据我们的经验，化疗+免疫效果最好，有可能全部杀死肿瘤细胞，靶向其次，单纯化疗最差。 新辅助治疗后的病理学评价对预测患者预后十分重要。新辅助治疗后进行手术切除，病理科大夫将切下标本进行评价，看看有多少肿瘤残留、多少被杀死。肿瘤残留越少，术后效果越好。我们的数据显示单纯化疗肿瘤最多杀死30%，靶向能到80%，免疫+化疗可到100%。 新辅助治疗的病理报告内容很『简单』，但要想知道确切肿瘤残留百分比，工作量非常大：病理科大夫将全部肿瘤进行取材、切片、染色、观察，通常要做几十张蜡块、看上百张切片。因此很多医院病理科不愿意花这么大功夫去做病理评价，只是简单地报『标本中可见少量肿瘤细胞、大片坏死』，不能定量地写出多少肿瘤细胞残留、多少坏死。这里要向北京胸科医院病理科致敬！ 下图为另一靶向新辅助治疗患者，可见其肿瘤残留为35%，这也是靶向治疗的极限。就像抗生素一样，总有一部分肿瘤是耐药的，而这部分耐药的肿瘤就是复发的种子。 鳞癌是第二常见的肺癌类型，与吸烟高度相关，其发生源于大气道黏膜鳞化，故鳞癌多是中心型。鳞癌分为角化型和非角化型，角化型鳞癌更常见、更典型，预后较好。鳞癌一般膨胀性生长，可以超过5cm，淋巴结转移的少，但如果出现淋巴结转移，预后较差。鳞癌对化疗反应不佳，但免疫治疗效果良好。 免疫组化PD-L1表达对免疫治疗有一定预测作用，阳性率越高，免疫效果越好，但阴性不代表无作用。 类癌是神经内分泌癌的一种，虽与小细胞癌和大细胞癌是近亲，但属于低度恶性肿瘤。类癌多长在大气道周围，常见症状是痰中带血、呼吸困难，一般气管镜下可见。淋巴结无转移。手术通常需要袖式切除。完整切除后预后良好。 所以病理报告重点看：病理类型，切缘是否有肿瘤残留。 小细胞癌通常有淋巴结转移，不建议直接手术。更建议先用药物控制，新辅助化疗或免疫治疗后再手术切除。术中冰冻病理一般不能直接报出『小细胞癌』，而是报出『分化差的癌，或恶性肿瘤』等字眼。确诊需要免疫组化。Ki67增殖指数较高，提示恶性度高。 小细胞癌有两种分期：TNM分期基本同非小细胞肺癌；另外还有『局限期和广泛期』。更多小细胞癌知识可参考：小细胞癌的前世今生。 肺癌病理报告主要看： 1、病理类型，也就是什么癌 2、是否有淋巴结转移 3、是否有其它高危因素：脉管癌栓、胸膜侵犯、气腔播散、低分化、高级别等 4、看肿瘤大小，与切缘距离TNM分期与预后
病理报告构成
不典型腺瘤样增生，原位腺癌，
腺癌，浸润性腺癌
黏液腺癌
新辅助治疗的病理报告
鳞癌
类癌
小细胞癌
总结
