免疫组化的原理与重要性
大家都知道病理检查是临床诊疗的金标准，尤其对于肿瘤患者，更是一封判决书。其中免疫组化（IHC，利用抗原及抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色来确定细胞内的抗原成分）的结果对肿瘤的诊断、治疗及预后分析尤为重要。在病理活检标本的检查报告中，免疫组化结果往往是判断肿瘤来源与类型的关键依据。我们整理了肺癌常用免疫组化指标，以便大家查阅。
免疫组化的重要性：巴西的一项研究纳入肺活检标本420例，经免疫组化等检查后排除80例（转移性病变62例、标本不足18例），剩余340例中发现：3例HE染色诊断为肺腺癌及7例HE染色诊断为肺鳞癌的病例，经免疫组化后诊断做出了改变。
一、肺腺癌常用免疫标记物
TTF-1：①75%-85%肺腺癌阳性；②与肿瘤分化程度正相关，分化越差（如浸润性粘液腺癌、胶样腺癌）则越可能表达缺失；③TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤（NETs），包括类癌（典型类癌TC、非典型类癌AC）、50%的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）及90%的小细胞肺癌（SCLC）；④鳞癌通常不表达TTF-1（故TTF-1主要用于腺癌、鳞癌鉴别，不能鉴别肺腺癌和NETs）；⑤在肺的转移性腺癌中，除了甲状腺癌几乎全表达外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达，所有类型肾细胞癌均不表达。
Napsin A：①70%-90%的肺腺癌表达；②与TTF-1相似，Napsin A在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性；③3%肺鳞癌表达Napsin A；④肺神经内分泌肿瘤不表达Napsin A（可用于肺腺癌和NETs鉴别）；⑤部分转移性肺癌，如肾细胞癌、少部分甲状腺乳头状癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、胆管细胞癌等也可表达。TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。
CK7（cytokeratin-7）：①敏感性高，几乎100%肺腺癌表达；②特异性差，30%-70%肺鳞癌表达，表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌；③肺腺癌鉴别诊断时，需与TTF-1、Napsin A联合应用。
肺泡表面糖蛋白（SP-A、SP-B）：①主要见于分化程度较高的、具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Clara细胞分化特征的腺癌；②在差分化肺腺癌中常常表达缺失。
Cam5.2（CK8、CK18）：①几乎100%的肺腺癌阳性；②约35%的肺鳞癌和20%大细胞肺癌阳性；③特异性低，人体几乎所有类型的腺癌均表达。
| 指标 | 普通型腺癌 | 粘液型腺癌 |
|---|---|---|
| TTF-1 | 阳性 | 阴性 |
| CK20 | 阴性 | 可阳性 |
| EGFR 突变率 | 约30% | 较低（约12%） |
| K-RAS 突变率 | 较低 | 较高（可达70%以上） |
二、肺鳞癌常用免疫标记物
p63/p40：p63——①>90%的肺鳞癌呈强烈核表达，但有10%-33%的肺腺癌呈局灶性低水平表达；②在内分泌肺癌中：类癌<6%，大细胞肺癌13.5%-18%，小细胞肺癌22%。p40——①敏感性类似p63，>96.8%鳞癌阳性；②特异性优于p63，腺癌基本不表达（3%-5%），且常局灶表达；③内分泌肿瘤中，类癌不表达，大细胞肺癌3.6%；④2.4%间皮瘤表达。
CK5/6、DSG3：CK5/6——①75%-100%的肺鳞癌有表达，且与分化、分级无关；②2%-33%的肺腺癌可表达CK5/6，但常呈局灶性低水平表达；③75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达。DSG3——①85%-90%的肺鳞癌表达DSG3；②几乎不表达于肺腺癌（<2%）。92.6%鳞癌可通过CK5/6、DSG3组合诊断；>85%肺腺癌、鳞癌可通过DSG3和Napsin A区别。
三、神经内分泌癌的常用免疫标记物
神经内分泌肿瘤包括典型类癌、非典型类癌、大细胞癌及小细胞癌；大细胞癌的诊断常需要结合免疫标志物，其余主要依靠形态学特征。
CgA（嗜铬素A）、Syn（突触素）和CD56是最常用的神经内分泌标志物组合，其中CgA的特异性最强。
| 类型 | 核分裂象（/2mm²） | 坏死 | Ki-67 增殖指数 |
|---|---|---|---|
| 典型类癌（TC） | <2 | 无 | ≤5%（低级别） |
| 非典型类癌（AC） | 2-10 | 可有（点状） | 5%-20%（中级别） |
| 大细胞神经内分泌癌（LCNEC） | >10 | 常见（大片） | 通常≥60%（高级别） |
| 小细胞肺癌（SCLC） | >10 | 常见（大片） | 通常≥60%（高级别） |
Ki-67（增殖指数）：①Ki-67是一种细胞增殖相关的核抗原，其功能与有丝分裂密切相关。Ki-67标记的是处于增殖周期中的细胞，其阳性率越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗也越敏感；②Ki-67对肺神经内分泌癌具有诊断和分级双重作用。如典型类癌的Ki-67增殖指数≤5%，属于低级别；非典型类癌为5%-20%，属于中级别；大细胞肺癌通常≥60%，属于高级别。
四、肺腺癌与肺鳞癌的鉴别
①TTF-1、Napsin A、CK5/6和p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合；②通常TTF-1/p63组合在腺癌和鳞癌均是一个阳性一个阴性。a. 如果TTF-1/p63均阳性，倾向于诊断腺癌，因为p63可以在腺癌中表达而TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫性表达（>50%的肿瘤细胞表达）；b. 如果TTF-1/p63均阴性，则仍然怀疑腺癌，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见，而p63在鳞癌中的表达非常稳定；③所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、上皮癌甚至包括肉瘤和大细胞淋巴瘤（p63可阳性），而p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择p40代替p63能有效避免将肺或纵隔的大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌。
五、肺原发性癌与转移性肿瘤的鉴别
肺腺癌 vs 转移性腺癌：①腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%-5%；②与转移性结直肠腺癌鉴别，可利用肺腺癌特异性的标志物如CK7、TTF-1和Napsin A，以及肠癌特异性标志物如CK20、CDX2；③GATA-3是乳腺癌的特异性标志物；④Pax-8（肺腺癌不表达）、ER和PR表达则支持卵巢浆液性腺癌的诊断；⑤Pax-8、TG表达有助于甲状腺癌的诊断；⑥PAS和PASP表达则强烈支持前列腺癌的诊断。
肺鳞癌 vs 转移性鳞癌：鳞癌可能来自食管、头颈部、皮肤等部位，其他还包括膀胱等泌尿系统的尿路上皮癌。目前尚无有效的标志物（组合）将肺原发性鳞癌与转移性鳞癌鉴别。
六、肺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤的鉴别
①尚无100%的特异性标志物，因此应至少选择2个间皮和2个上皮标志物；②根据抗体的敏感度和特异度，间皮瘤最好的标记为钙视网膜蛋白（CalRETinin）、CK5或CK5/6、Wilms肿瘤基因1（WT-1）和D2-40。
七、大细胞肺癌的鉴别
根据定义（WHO2015），大细胞肺癌是一种未分化的非小细胞肺癌，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺少小细胞癌、腺癌及鳞癌的特征，且必须是手术切除标本才能做出大细胞癌的诊断。免疫组化和粘液染色对诊断大细胞癌是必要的。由此可见，大细胞肺癌是一类排他性诊断，指的是除外小细胞癌、腺癌和鳞癌之后的排除性诊断。
参考资料
1. 刘标,周晓军.非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识（2014）[J].临床与实验病理学杂志,2015,(5):481-487.
2. Bernardi FDC, et al. Lung cancer biopsy: Can diagnosis be changed after immunohistochemistry when the H&E-Based morphology cORResponds to a specific tumor subtype? Clinics (Sao Paulo). 2018;73:e361.
