乳腺癌位列全球女性恶性肿瘤发病第一位，其中三阴性乳腺癌因可用的全身治疗手段相对有限，一旦进入晚期，处理起来相当棘手，部分患者甚至可能因为肿瘤破溃出血，身体状况每况愈下。近日，中山大学附属第一医院乳腺外科接诊了一位巨大乳腺恶性肿瘤合并破溃出血的患者，在多学科团队的保驾护航下，乳腺外科张赟建副主任联合烧伤与创面修复科唐锦明医生，成功为她实施了乳房巨大肿瘤切除及延期复合皮移植手术，术后患者恢复良好，已顺利出院。
肿瘤超过 20 厘米，多种治疗都没能控制住
54 岁的邓女士 10 余年前发现左乳肿物，伴有疼痛及乳头溢液，当时未予重视。9 个月前，她在外院经活检确诊为乳腺浸润性癌、三阴性乳腺癌。影像学检查提示肿瘤巨大、血供丰富、边界不清，肿瘤累及同侧胸壁，并伴有多处淋巴结转移及双肺转移。
尽管外院给予了标准的一线治疗，但肿瘤对这些治疗的疗效不佳，她很快又先后经历了 3 种不同方案的姑息治疗，甚至用上了目前最新的抗体偶联药物，仍然没有得到很好的控制。经历了化疗、免疫治疗和靶向药物之后，肿瘤不但没有退缩，反而继续生长，以至于局部破溃出血，生活质量受到严重影响，甚至无法直立行走。来到中山大学附属第一医院就诊时，她胸前的巨大肿瘤已超过 20 厘米，累及整个左胸前区皮肤。
虽然多线姑息治疗效果欠佳，但患者还是希望能够通过手术切除胸前这个巨大的肿块。而此时除了肿瘤本身，她还伴有严重的贫血表现，血红蛋白最低仅 49g/L，红细胞只有 1.89×10^12/L，并出现低白蛋白血症等消耗性改变。
多学科诊疗讨论：用分期手术争取机会
接诊的张赟建副主任表示，邓女士的手术时机稍瞬即逝，如果不能把一般状态调整好、创造手术机会，她可能很快进入疾病的终末期，危及生命。
中山大学附属第一医院乳腺疾病多学科诊疗团队，包括乳腺外科、医学影像科、肿瘤内科、麻醉科、放射治疗科等专家，仔细分析病情、认真讨论后一致认为，乳腺癌手术还是可以给这名晚期患者带来生活质量的改善。于是乳腺外科当机立断，提出联合烧伤与创面修复科实施多学科手术，林颖主任与谢举临主任详细制定了手术方案。
患者收入院后，术前医生团队为她进行了抗感染、营养支持、纠正贫血及低蛋白血症等治疗，经过数天的对症支持治疗，感染及贫血情况较前明显好转，最终决定实施手术。由于肿瘤直径较大、腋窝淋巴结转移并紧邻重要血管及神经、癌灶伴有严重感染，切除后还要考虑胸部皮肤缺损的修复，而患者一般身体状况较差、难以耐受长时间的大手术，专家团队决定分期处理：先由乳腺外科将巨大肿瘤切除，再由烧伤与创面修复科通过 VSD 负压吸引覆盖创面，待炎症控制、创面长出足以维持植皮的肉芽组织后，再进行延期植皮修复。张赟建副主任解释：「这样一来，既能将单次手术创伤降到最低，又能达到手术治疗效果、提高植皮成功率，为后期的全身治疗带来更多机会。」
3 小时内完成一期手术
手术由乳腺外科张赟建副主任、烧伤与创面修复科唐锦明医生具体实施，麻醉科冯霞主任、手术室龚凤球护长协同。手术台上，肿瘤与术前评估一致，直径超过 20 厘米，表面多处破溃，伴渗血及脓性分泌物。由于肿瘤与胸大肌、胸小肌紧密黏连，肿瘤内部感染和坏死，肿瘤周围血管增生，操作难度大、术中出血风险高。所幸整个团队配合默契，将肿瘤连同胸大肌、部分胸小肌一起整体切除，最后利用负压引流装置封闭创面。仅在 3 个小时内，一期手术便顺利完成，术后患者生命体征平稳，渡过了第一关。
二期植皮成活，患者重获新生
回到普通病房后，烧伤与创面修复团队为患者提供了手术创面的精细护理、数次溃疡修复术以及抗感染、补液、改善营养等对症支持治疗。患者的各项血常规指标迅速好转，血红蛋白在未输血的情况下已回升至 91g/L，红细胞达到 3.1×10^12/L。她的精神状态也明显好转，从原来不能直立行走、奄奄一息，到已经能在病区内自由散步，脸上重新露出了久违的笑容和自信。
一期手术后的第 10 天，医生团队换药评估，考虑创面肉芽生长满意，为她实施了二期手术「胸壁慢性溃疡修复术 + 头皮取皮术 + 胸壁游离皮片移植术」。二期手术后一周，伤口植皮成活，恢复顺利，患者已于 7 月底康复出院。
科普答疑：晚期乳腺癌还有手术机会吗
张赟建副主任表示，这例乳腺巨大肿瘤的成功救治，离不开各兄弟科室的紧密合作和 MDT 团队成员的相互支持，是多学科诊疗团队通力协作的成果。同时他也提醒，乳腺癌的治疗方案已经相当规范，即使是三阴性乳腺癌等相对难治的类型，即便进入晚期，也仍有可能通过乳腺癌手术等局部处理改善生活质量、为后续治疗创造条件，但前提是由正规医院的多学科诊疗团队综合评估，切勿自行放弃或盲目选择。
中山大学附属第一医院乳腺外科林颖教授、张赟建副主任医师长期从事乳腺癌的规范化诊疗与疑难病例救治，本篇科普答疑内容整理自该院乳腺外科与烧伤与创面修复科的临床实践，希望能帮助更多乳腺癌患者和家属正确认识晚期乳腺癌的治疗选择，不作为个体诊疗建议，具体情况建议到正规医院面诊咨询。
