- 追求治愈 避免过度治疗 - 磨玻璃结节≠肺癌 持续存在、缓慢进展 | 90%为早期肺癌
体检报告拿到手，诊断书上的“肺部磨玻璃结节”字样让人着实捏了一把冷汗。很多人认为，“磨玻璃结节” 一定是“不好的东西”，需要“第一时间切掉”。 哪些客观因素导致肺癌高发？当肺部CT提示“磨玻璃结节”时，应该如何行动？
1 近年来，早期肺癌的发病率越来越高， 您认为是哪些因素导致的？
陈海泉教授：现在发现的肺癌早期患者越来越多， 除了基因突变、环境等外部因素，还跟肺癌筛查的普及有关。 以往，我们用胸片筛查，由于分辨率低，很多早期肺癌患者没有被及时发现。 而如今，低剂量螺旋CT辐射小、清晰度高，在国内越来越普及，因而检出率也越来越高。
2 肺部磨玻璃结节 引发不少人的焦虑，都认为“非切不可”。对此， 您怎么看？
陈海泉教授：肺部结节可分为实性结节和磨玻璃结节，主要区别在于结节的密度。 通常，密度较高且均匀的被称为 “实性结节”，如果2～3年没有发生变化，90%都是良性的。 而磨玻璃结节，在上世纪90年代 才被认定是肺癌的一种早期表现。 但并非所有的肺部磨玻璃结节都是肺癌，肺部各种炎症、水肿、纤维化等都可表现为磨玻璃结节。 随着人工智能读片普及，4毫米以下的非实性结节被频频发现，在判定肺癌的性质方面，目前仍不如有丰富经验的医生。因此，不需要过于恐慌。对于新发现的磨玻璃结节型肺癌，根据结节的大小、性质、位置，推荐不同的随访策略。良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。 对于持续存在、缓慢进展的磨玻璃结节，90%都是早期肺癌。 这种类型肺癌治愈的窗口期特别宽，需综合考虑疾病特点、患者年龄、人生轨迹、职业规划、社会和心理学等因素以决定是否手术。
3 肺癌也有 “治愈窗口期” 或可择时手术 陈海泉教授指出， 磨玻璃结节型肺癌有“特殊类型、特殊阶段”两个特点。 其中， “特殊类型”是指这类肺癌病理亚型特殊，具有非常长的惰性期。 在长达数年甚至十数年的惰性期内，进展缓慢，其间患者仅需接受微创手术的处理，无需进行肺叶切除、淋巴结清扫和术后辅助治疗，可以达到“治愈” 状态，五年乃至十年的无复发生存率可达100%。 “特殊阶段”是指磨玻璃结节型肺癌并非永远惰性， 一旦进入进展期，则需要接受肺段乃至肺叶切除，并且需要进行围手术期治疗，患者的治疗获益也会因此受到影响。 为兼顾“追求治愈”和“避免过度治疗”，陈海泉教授提出磨玻璃结节型肺癌 “治愈窗口期”理念，即 由于磨玻璃结节型肺癌的惰性期长，因此对于某些患者来说，该疾病可能不会影响其生命的正常进程。其间，任何治疗策略均可视为过度治疗。在“追求治愈”的过程中，临床医生需要避免过度诊断和过度治疗的发生。 2023年5月，陈海泉教授受美国心胸外科学会邀请，带领由国际权威学者组成多学科专家组撰写的《肺磨玻璃结节管理专家共识指南》发布，已纳入相关研究和“治愈窗口期”理念。 在磨玻璃结节型肺癌“治愈窗口期”理念的临床实践中，陈海泉教授表示， 应当明确患者的自然病程与预期寿命：如果自然病程长于预期寿命，那就不需要对病灶进行处理；反之，若其自然病程远远小于预期寿命，则需要对患者进行干预。 “治愈窗口期”干预的时间点同样值得关注。首先，应在疾病发展至进展期前处理；同时，在漫长的疾病惰性期内，应选择合适的手术时间点，尽量降低对患者职业规划和人生轨迹的影响。遵循“治愈窗口期”的理念，既可避免部分患者接受不必要的过度治 疗，也让应接受手术的患者在合适的时间点实现治愈。
4 “选择性淋巴结清扫” 保护免疫屏障 微创治疗是肺癌外科治疗的重要发展方向。近年来 ，肿瘤医院胸外科团队提出以系统微创为核心的“微创 3.0”创新理念，整合手术切口的“切口微创”和聚焦减少脏器损伤的“器官微创”理念，保留正常淋巴结，尽可能保护患者的脏器组织和功能，延长患者寿命，并提升患者生活质量。 在肺癌手术中，清扫淋巴结是流程之一，既往临床中多坚持系统性淋巴结清扫，尽量清扫掉引流区域有癌转移或潜在转移的淋巴结，最大程度减少复发可能性。 但淋巴系统是人体重要的免疫屏障，淋巴结就像免疫屏障中的“警察”。大范围清扫淋巴结，意味着大批保护人体免疫力的“警察”被清除，这对患者而言有较大的免疫隐患。 为进一步细化淋巴结的清扫标准，陈海泉教授领衔团队提出“选择性淋巴结清扫”理念，即通过合适的条件实现术前 和术中对淋巴结转移情况的精准判断，根据回顾性研究设置6项判断条件，并以此设计前瞻性研究。根据这一判断标准， 临床对阴性淋巴结的判断准确率达到100%， 相关成果2023年发表于国际胸外科权威期刊《胸部肿瘤学》，期刊同期以《精准医学时代的精准手术》为题配发社论，称该项研究为肺癌 外科领域的“里程碑式进步”。
5 对于 肺癌的预防 ，您有什么提示？或者说哪些人群需要每年进行一次低剂量螺旋CT？
陈海泉教授：建议肺癌高危人群，每年进行一次低剂量螺旋CT筛查。 高危人群，首先是指年龄55～74岁，每天吸烟包数×吸烟年数≥30（如每天吸1包烟、持续30年，或每天吸2包烟、持续15年），包括戒烟时间低于15年者。 其次，是指年龄≥50岁，每天吸烟包数×吸烟年数≥20，包括戒烟时间低于15年，并且具有另外一项危险因素者（个人既往罹患恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、有慢性阻塞性肺疾 病和肺纤维化病史，以及存在氡、镉、石棉、煤烟、柴油废气等有毒有害物质 接触史等）。 高危人群 CT筛查 专家推荐
