在门诊和体检中心，经常遇到这样的提问：查出肺结节，医生说可以手术也可以观察，到底该怎么选？选择一个真实的诊断案例，或许比任何说教都更有说服力。
一例真实的诊断案例：6mm 肺结节，三年未随访，确诊已是晚期
浙江省肿瘤防治办公室副主任杜灵彬在癌症筛查工作中遇到过许多典型病例，其中一位赵先生让他印象最深：明明通过肺癌筛查幸运地发现了早期隐患，却忽视了定期随访，最终留下终身遗憾。
赵先生是衢州人，20 岁起吸烟，每天一包。衢州市自 2014 年起开展城市癌症早诊早治项目，2015 年 4 月，59 岁的他在完成癌症筛查风险评估后被列为肺癌高危人群，随即参加低剂量螺旋 CT 筛查，结果发现右肺上叶微小结节灶（6mm×5mm）。
当时医生认为这个结节的形态不太好，可以手术，也可以再观察。但医生反复叮嘱：如果选择观察，一定要半年后随访复查，一旦发现结节变化就及时处理。可赵先生回去后把医嘱抛在脑后，三年来一次复查都没做。
直到 2018 年初，他出现咳嗽、气喘，到当地医院检查，被确诊为肺癌伴淋巴结转移，已错过最佳手术机会，只能采取姑息性治疗。此后病情持续进展，治疗获益有限，最终于去年 1 月离世。
杜灵彬说：「如果他能听医生的建议定期复查随访，也许就能早期发现、及早手术，就可以避免这样的遗憾。我想用这个真实的诊断案例告诉大家，早诊早治关键在『早』，更在『坚持』。」
查出肺结节，为什么医生有的说手术、有的说观察
在肺癌诊断过程中，患者最常纠结的就是这个问题：同样是肺结节，医生给出的建议却可能不同，这取决于结节的大小、密度、形态、生长速度，以及患者的年龄、心肺功能和吸烟史。一般来说，判断路径是这样的：
- 形态可疑但体积很小（如本例 6mm×5mm）：既可以直接手术明确性质，也可以在严密随访下观察——两种选择都不算错，前提是随访必须落实。
- 选择观察的硬性条件：按医生要求定期复查，通常观察期首次为 3—6 个月，具体间隔由医生根据结节特征确定。
- 需要及时就医的信号：随访期间结节增大、实性成分增多、边缘出现毛刺，或出现咳嗽咯血、胸痛、气喘等症状，应尽快到胸外科或呼吸科就诊评估。
- 不要凭感觉判断：结节是否变化只能靠影像对比，症状出现往往已不是最早阶段，这正是案例中赵先生最可惜的地方。
单位年年体检，为什么还要单独做肿瘤筛查
浙江省肿瘤医院体检中心主任吕蕾介绍，很多人觉得单位每年组织健康体检，没必要再做其他检查。实际上健康体检与肿瘤筛查并不是一回事：
健康体检是为了发现身体上存在的健康问题，通常不包括肿瘤筛查；肿瘤筛查是有组织性的，目标癌种明确；防癌体检则属于广谱性的肿瘤筛查，项目由专业检测手段组成，既为发现体内已存在的肿瘤，也为检测癌症相关病因和癌前疾病，从源头预防癌症发生。因此，健康体检不能替代有组织的肿瘤筛查。
对高危人群做针对性筛查尤其有意义。以浙江省肿瘤医院体检中心的结肠镜检查为例，受检者大部分为结直肠癌高危人群，镜下息肉检出率约 50%，其中进展期腺瘤比例超过 10%。这类病变属于癌前病变，早期发现并切除息肉和腺瘤，可以阻断其进一步发展为肠癌。
吕蕾也坦言，不少人不愿做肠镜，一方面是健康意识不足，另一方面是畏惧检查。肠镜前需要肠道准备，检查时内镜医生的技术水平也很关键。因此，在加强健康宣教的同时，也需要推进内镜医生的同质化培训。
筛查要因人而异：不同癌种的高危年龄与间隔
肿瘤早筛是一种个体化的体检方式，针对不同人群有不同方案。以年龄因素为例：
- 肺癌：高危年龄 50—74 岁
- 上消化道癌：高危年龄 40—74 岁
- 结直肠癌：高危年龄 45—74 岁
- 乳腺癌、宫颈癌：高危年龄均为 35—64 岁
- 肝癌：男性发病率高于女性，男性 35—64 岁、女性 45—64 岁
根据重点癌症筛查技术方案要求，筛查时间间隔一般为 5 年；部分临床筛查指南会结合年龄与身体状态将间隔定为 3 年，最终由医生依据本次筛查结果确定下一次随访时间。
就肺癌而言，国家癌症中心最新研究结果显示，一次性低剂量螺旋 CT 筛查可降低高危人群 31% 的肺癌死亡率，这也是目前癌症早筛中公认有效的肺部筛查手段。
就诊提示：怎样把筛查真正做完
浙江省是我国癌症筛查开展范围最广的地区之一，目前正在开展 4 个层级的癌症筛查项目。但从实施情况看，仍存在「一高一低」的现象：筛查阳性率高，而临床筛查参与率低——发现风险之后没有跟进检查，筛查的价值就会大打折扣。
对患者而言，可以注意三点：一是先做风险评估问卷，明确自己是否属于高危人群；二是在有资质的医疗机构完成规定检查，例如肺部筛查以低剂量螺旋 CT 为主；三是拿到结果后按医嘱完成随访或临床复查，不要像案例中那样中断。
癌症已成为一种可防可治的慢性病。践行健康的生活方式，主动参加癌症早筛，并坚持把随访做完，才能真正做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。
