一、术后为什么还要盯住病理报告
非小细胞肺癌患者即使接受了肿瘤完全切除术，仍存在术后复发、转移的风险。超过50%的肿瘤复发或转移发生于术后前2年，但术后3~5年复发和转移风险仍偏高，直到术后5年后肿瘤复发和转移风险才显著降低；分期越晚，复发转移风险越高。因此需要在术后进行药物或其他形式的治疗，以进一步提高长期生存，这些术后的治疗手段统称为辅助治疗。
判断一位患者术后风险高不高、要不要辅助治疗，最直接的依据就是术后病理报告。除了分期，病理报告中关于病理亚型、气道播散、脉管内癌栓与胸膜侵犯的描述，同样是评估复发风险的关键信息。
二、IB期术后要不要辅助化疗？三部指南存在分歧
目前，国内外指南对于IA期患者均不推荐进行术后辅助治疗。对于IB期是否进行辅助化疗，各临床研究结果不一致，目前仍存在争议，各指南推荐也存在差异。
《NCCN非小细胞肺癌指南2022.V3版》推荐对高危患者进行辅助化疗。
《I~IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》推荐对于其中存在高危因素的患者，进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。
《CSCO非小细胞肺癌指南2022版》则指出：IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗。
综合来看，对于IB期术后存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后，可以考虑术后辅助化疗。
三、NCCN列出的六大高危因素与临床新增因素
NCCN指南列举了6大高危因素：低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、血管浸润、楔形切除、肿瘤>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。
除此之外，临床上还发现一些与预后不良相关的新高危因素，如实体/微乳头型腺癌、气道内播散、脉管内癌栓等。这些内容往往写在术后病理报告的“病理诊断”一栏里；如果术前做过病理活检，活检标本同样可能提示这些形态学线索。下面逐一解读。
四、病理亚型：实体型与微乳头型
WHO将浸润性肺腺癌按照生长方式分为5型：附壁型(A)、腺泡型(B)、乳头型(C)、微乳头型(E)、实体型(D)；此外还有腺癌的变异型：浸润性粘液腺癌、胶样型、胎儿型、肠型腺癌。
2012年《JCO》发表了肺腺癌病理亚型对预后的影响研究：研究对487名I-IV期肺浸润性腺癌患者进行了回顾性分析，所有患者均接受了手术治疗。结果表明，乳头、微乳头和实体型患者预后较差，中位OS分别仅有48.9个月、44.9个月和58.1个月，远远差于腺泡和附壁型患者的67.3个月和78.5个月。随后有大量研究证实，含有实体和微乳头成分的患者，即使其比例在5%左右，也足以对患者的预后造成影响。
2021年韩国学者在《Thoracic Cancer》发表的研究进一步表明：在存在“最小量（≤5%）”实体/微乳头（S/MP）亚型的肺腺癌IA期患者中，即使是完全切除后，也可能会发生侵袭性临床病理特征和不良预后结果。因此，S/MP亚型是术后预后不良的重要风险因素之一；在进行术后辅助化疗时，需要考虑该风险因素。
该研究共纳入506名I、II和IIIA期肺浸润性腺癌患者的病历和病理报告进行回顾性分析，所有患者均接受了根治性手术治疗。结果表明，S/MP亚型存在于48.8%（247/506）的患者中；9.9%（50/506）的患者以实体亚型为主，0.2%（1/506）以微乳头亚型为主，25.5%（129/506）的患者肿瘤中S/MP的比例在5%以下。
分析显示，S/MP亚型的存在与年龄、男性和吸烟等因素显著相关。S/MP+组患者的肿瘤大小（2.5 [1.0-10.0] cm）显著大于S/MP-组（1.8 [0.6-9.0] cm）。同时，S/MP+组患者淋巴结转移的频率更高（28.3% vs 4.6%），胸膜（44.5% vs 21.6%）、淋巴管（25.9% vs 5.8%）和血管（12.6% vs 2.3%）浸润也更频繁。
两组患者的CT特征表明，纯磨玻璃结节和部分实性结节在S/MP-组中的发现率更高，而实性结节在S/MP+组的发现率更高；在部分实性结节中，S/MP亚型的存在与结节中的高实性成分显著相关。这些结果提示，CT中的实性成分是术前预测S/MP亚型的重要放射学因素，也有助于在肺结节随访中提前预判病理倾向。
中位随访时间32.8（3.5-74.4）个月。总体而言，S/MP+组的FFR（未复发持续时间）和DSS（疾病特异性生存期）均显著低于S/MP-组；在亚组分析中，S/MP+组每个分期的FFR均显著低于S/MP-组。值得注意的是，与肿瘤大小相比（I期），S/MP亚型的存在可能是更强的预后因素。
五、气道播散（STAS）
2018年《JTO》发表了关于存在气道播散的T1期肺腺癌，肺叶切除相较亚肺叶切除预后更好的研究。研究纳入了1497例患者，其中肺叶切除970例，亚肺叶切除527例，两组患者均为T1N0M0肺腺癌，且经过倾向性匹配。研究使用竞争风险方法分析患者结局，并在亚肺叶切除患者中评估了手术切缘距离和肿瘤直径比值对复发模式（局部复发或远处转移）的影响。
结果表明：倾向性匹配后（349对）的多因素分析发现，STAS阳性患者接受亚肺叶切除有更高的复发率和肺癌特异性死亡率，但这一现象不存在于STAS阴性患者中。不论切缘距离和肿瘤比值是多少，STAS阳性患者接受亚肺叶切除术后都有更高的局部复发率（切缘距离和肿瘤比值≥1和<1的5年累积复发率为16%和25%）；STAS阴性患者中，局部复发更容易出现在切缘距离和肿瘤比值<1的患者中（5年累积复发率7%）。使用术中冰冻诊断STAS的敏感性和特异性分别为71%和92%，且非常可靠和稳定。
2020年《Lung Cancer》发表了气腔内播散（STAS）在IA期部分实性肺腺癌中的预后意义研究。研究回顾了2009年2月至2016年12月间接受根治性肺切除术的IA期部分实性腺癌患者的病历，分析STAS的临床病理特点及其对术后复发和生存的影响。在115例接受楔形切除术的IA期部分实性腺癌患者中，有20例（17.4%）存在STAS。
结果表明：多因素分析显示STAS的存在[HR（危险比）9.447；p=0.002]和更多的侵袭性成分（HR 1.097；p=0.034）是复发的独立危险因素。具有STAS的患者和不存在STAS的患者5年无复发率分别为62.4%和97.9%（p<0.001），5年无病生存率分别为58.5%和97.9%（p<0.001）。STAS的存在与年龄较大（p=0.030）、男性（p=0.023）、腺泡型为主的腺癌（p=0.004）、含微乳头型（p<0.001）、淋巴血管侵犯（p<0.001）和侵袭性病理成分较大（p<0.001）有关。
六、脉管内癌栓（LVI）与胸膜侵犯（VPI）
既往研究表明，脉管侵犯（LVI）和胸膜侵犯（VPI）是I期非小细胞肺癌的危险因素。然而，只有VPI被纳入当前的TNM分期。2018年上海市胸科医院在《Lung Cancer》发表了LVI和VPI对I期肺癌患者预后影响的研究，回顾性分析了2633名术后病理分期为I期的肺癌患者，其中222名病理诊断为LVI，836名病理诊断为VPI。
结果表明：与没有LVI的患者相比，有LVI的患者的5年无复发生存率（RFS）和总生存率（OS）显著降低（61.2%对82.0%，p<0.001；73.3%对88.1%，p<0.001）；存在VPI的患者也出现了相同的结果（70.1%对85.9%，p<0.001；82.3%对90.0%，p<0.001）。
七、小结
按照最新版国内外指南，对于IB期术后存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后可以考虑术后辅助化疗。实体型/微乳头型亚型、气道播散、脉管内癌栓与胸膜侵犯这些指标，都会在术后病理报告中体现；术前病理活检若能提示相关形态学线索，也有助于提前评估风险。
八、参考文献
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九、给读者的提示
本文为专业综述整理，不能替代诊疗意见。拿到术后病理报告后，建议与主管医生逐项沟通分期、亚型、气道播散与脉管内癌栓等描述；是否需要术后辅助治疗，应由多学科团队结合患者具体情况决定。
