手术的目的之一就是获得病理结果，准确的病理对术后治疗、预后预测都有重要的作用。这篇文章将教您看懂常见胸外科疾病的病理报告。
1. TNM 分期与预后
肺癌 TNM 分期要点一览：T 分期看肿瘤大小与侵犯范围，N 分期看淋巴结转移部位，M 分期看远处转移
TNM 分期是肺癌最重要的分期系统，TNM 分期的依据就是病理报告。
TNM 分期有 I-IV 期。简单来说，I 期为早期，没有淋巴结转移；II、III 期为中期，有淋巴结转移；IV 为晚期，有远处转移。
TNM 分期与患者预后紧密相关，病理报告是判断 TNM 分期的重要手段。从病理报告上可以知道肿瘤大小，是否有胸膜侵犯（T 分期），是否有淋巴结转移（N 分期）。M 分期一般通过术前骨扫描、头核磁、腹部 B 超/CT，或 PET-CT 获得，病理报告一般不显示 M 分期。
I 期：T1N0M0，T2aN0M0
II 期：N1 或 T3N0M0
III 期：N2 或 T4N0M0
下图为不同 TNM 分期 5 年生存率，对照该图可以大致判断患者预后。
不同 TNM 分期的 5 年生存率：分期越早生存率越高，IA1 期 60 个月生存率约 90%，IIIC 期仅约 12%
需要注意的是，以磨玻璃结节为表现的原位腺癌、微浸润腺癌 5 年生存率可达 100%。
2. 病理报告构成
病理报告的三段结构：肉眼所见（看病灶大小与距切缘距离）、镜下图像（对患者仅为装饰）、病理诊断（最重要的部分，含病理类型、高危因素与淋巴结转移）
病理报告一般分为以下几个部分：
1、肉眼所见，也就是肉眼直接观察到标本的情况，主要是标本有多少个，来自什么器官，大小，颜色，质地，病灶大小、位置、距切缘距离等。肺癌患者在这里主要看病灶大小。
2、显微镜下细胞的照片，这个基本没有什么作用，只是让报告显得更丰富些。
3、病理诊断，这是最重要的部分。里面详细写了病理类型、亚型，胸膜侵犯情况，淋巴结是否有转移等。
4、补充病理报告：当初步切片、染色后，无法给出准确病理诊断时，就需要做免疫组化，免疫组化通常需要1-3 个工作日，一般以补充报告的形式发出。比如，肺癌患者第一次病理报告诊断非小细胞肺癌，补充报告经过二次染色会确诊为腺癌；结核患者第一次病理报告诊断坏死性肉芽肿，补充报告经过分子检测 TB-DNA 阳性，就可以确诊结核，查到 TB-DNA 会进一步做耐药检测，这就是第三张报告。
补充病理报告示例：术后一周左右发出，主要是各种免疫组化染色和分子病理结果
肺癌补充报告流程：
第一步：初步染色，分型不明确，只能报出恶性肿瘤、非小细胞肺癌或分化差的癌；
第二步：免疫组化，确认分型，腺癌、鳞癌、小细胞癌或其它；
第三步：若病变非常不典型，则再加做免疫组化，或让外院会诊。
结核补充报告流程：
第一步：看到肉芽肿性炎、坏死、钙化等结核特征，给出「怀疑结核病」的诊断；
第二步：抗酸染色，分子病理检测 TB-DNA，若为阳性则确诊结核病；
第三步：若第二步中 TB-DNA 阳性，且量足够，则继续做耐药。
（所以结核患者手术前不用特意告诉大夫让做耐药，如果切下标本中能查到结核 DNA 且量足够，病理科自动会做。）
3. 不典型腺瘤样增生、原位腺癌与微浸润癌
不典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia，AAH），属于癌前病变，还未进展到肺癌，手术切除效果良好。AAH 的病理报告相对简单，一般不需要免疫组化染色、没有补充报告。报告主要看病变大小、距切缘距离、病理诊断。
不典型腺瘤样增生（AAH）的病理报告示例：病灶 0.4cm、距切缘 1cm，AAH 属癌前病变，手术切除效果非常好，淋巴结无转移
原位腺癌（Adenocarcinoma in situ），可由 AAH 发展而来，属于浸润前病变，手术切除效果良好。AIS 的病理报告形式基本同 AAH。一般也不需要进一步染色、没有补充报告。AAH 和 AIS 的病理分期为 0 期，也就是还未到肺癌的程度。
原位腺癌（AIS）的病理报告示例：未见脉管癌栓、气腔播散及胸膜侵犯，这些均为复发高危因素，目前没有这些情况则预后良好
微浸润癌（Microinvasive adenocarcinoma，MIA），已经出现浸润，但未突破基底膜，是非常早期肺癌，手术切除效果良好。病理报告基本同 AIS 和 AAH。
微浸润腺癌（MIA）的病理报告示例：浸润成分腺泡型、大小 0.2cm，pT1a(mi)N0，微浸润癌理论上无淋巴结转移，手术只需选择性淋巴结切除
4. 腺癌与浸润性腺癌
浸润性腺癌的病理报告示例：微乳头亚型占 25% 提示预后差，伴胸膜侵犯（PL1）分期为 T2a，第 2 组淋巴结 1/3 转移分期为 N2
腺癌是现在最常见的肺癌病理类型，腺癌又可分为贴壁、腺泡、乳头、微乳头、实体等亚型，前两种亚型预后较好，微乳头亚型超过 5% 提示预后差。纯磨玻璃结节一般以贴壁、腺泡亚型常见。有实性成分的磨玻璃结节可有乳头亚型。微乳头、实体亚型在实性结节中常见，提示 CT 上表现为实性结节的腺癌预后通常较差。
胸膜侵犯一般用 PL(0-2) 表示：PL1 和 PL2 提示有胸膜侵犯，分期至少为 T2a。
第 1-9 组淋巴结为纵隔淋巴结，如果有转移分期为 N2，10-14 组淋巴结为肺内淋巴结，有转移为 N1。右侧手术通常切除 2、4、7、9、10、11、12 组淋巴结；左侧手术通常切除 5、6、7、9、10、11、12 组淋巴结。
浸润性黏液腺癌的病理报告示例：黏液腺癌一般范围很大、常超过 5cm，淋巴结转移少，但常见肺内播散与胸膜转移
5. 黏液腺癌
黏液腺癌是腺癌的一种，但在病理、CT 表现、预后上与普通腺癌差别较大。黏液腺癌因癌细胞可分泌大量黏液而得名，故 CT 上表现为大片、多片渗出、实变阴影，类似肺炎，容易被误诊。黏液腺癌少有淋巴结转移，以局部肺内转移、气腔播散多见。手术切除后容易复发，但复发后仍可长期生存，甚至肺内病变很重时患者一般状态可能很好。基因检测 KRAS 突变常见。
下图是腺癌的分类：
肺腺癌的分类：浸润前病变（AAH、AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌各亚型与浸润性腺癌变异型
6. 新辅助治疗的病理报告
新辅助治疗（免疫＋化疗）后的病理报告示例：肿瘤细胞占 1%、间质占 99%，符合显著病理学缓解（MPR）
术前的药物治疗称为「新辅助治疗」。药物包括靶向药、化疗药、免疫药等。目前常用的新辅助方案为单纯化疗，化疗＋免疫，单纯靶向。根据我们的经验，化疗＋免疫效果最好，有可能全部杀死肿瘤细胞，靶向其次，单纯化疗最差。
新辅助治疗后的病理学评价对预测患者预后十分重要。新辅助治疗后进行手术切除，病理科大夫将切下标本进行评价，看看有多少肿瘤残留、多少被杀死。肿瘤残留越少，术后效果越好。我们的数据显示单纯化疗肿瘤最多杀死 30%，靶向能到 80%，免疫＋化疗可到 100%。
新辅助治疗的病理报告内容很「简单」，但要想知道确切肿瘤残留百分比，工作量非常大：病理科大夫将全部肿瘤进行取材、切片、染色、观察，通常要做几十张蜡块、看上百张切片。因此很多医院病理科不愿意花这么大功夫去做病理评价，只是简单地报「标本中可见少量肿瘤细胞、大片坏死」，不能定量地写出多少肿瘤细胞残留、多少坏死。这里要向北京胸科医院病理科致敬！
下图为另一靶向新辅助治疗患者，可见其肿瘤残留为 35%，这也是靶向治疗的极限。就像抗生素一样，总有一部分肿瘤是耐药的，而这部分耐药的肿瘤就是复发的种子。
新辅助靶向治疗后的病理报告示例：肿瘤细胞约 35%，未达到 MPR，且可见脉管癌栓、多发淋巴结转移，PD-L1 表达阴性
7. 鳞癌
角化型鳞状细胞癌的病理报告示例：pT1cN0 为早期、淋巴结无转移，补充免疫组化 Ki67 达 90%，增殖活跃程度越高预后越差
鳞癌是第二常见的肺癌类型，与吸烟高度相关，其发生源于大气道黏膜鳞化，故鳞癌多是中心型。鳞癌分为角化型和非角化型，角化型鳞癌更常见、更典型，预后较好。鳞癌一般膨胀性生长，可以超过 5cm，淋巴结转移的少，但如果出现淋巴结转移，预后较差。鳞癌对化疗反应不佳，但免疫治疗效果良好。
免疫组化 PD-L1 表达对免疫治疗有一定预测作用，阳性率越高，免疫效果越好，但阴性不代表无作用。
低级别神经内分泌癌（典型类癌）的病理报告示例：淋巴结很少转移，Ki67 增殖指数低于 1% 说明恶性度低
8. 类癌
类癌是神经内分泌癌的一种，虽与小细胞癌和大细胞癌是近亲，但属于低度恶性肿瘤。类癌多长在大气道周围，常见症状是痰中带血、呼吸困难，一般气管镜下可见。淋巴结无转移。手术通常需要袖式切除。完整切除后预后良好。
所以病理报告重点看：病理类型，切缘是否有肿瘤残留。
神经内分泌肿瘤（NET）的分级与分类：高级别为小细胞癌与 LCENEC，中级别为不典型类癌，低级别为典型类癌
9. 小细胞癌
小细胞癌的病理报告示例：肿瘤不大但多发淋巴结转移，符合小细胞癌特点，Ki67 达 95%，预后较差
小细胞癌通常有淋巴结转移，不建议直接手术。更建议先用药物控制，新辅助化疗或免疫治疗后再手术切除。术中冰冻病理一般不能直接报出「小细胞癌」，而是报出「分化差的癌，或恶性肿瘤」等字眼。确诊需要免疫组化。Ki67 增殖指数较高，提示恶性度高。
小细胞癌有两种分期：TNM 分期基本同非小细胞肺癌；另外还有「局限期和广泛期」。
总结
肺癌病理报告主要看：
1、病理类型，也就是什么癌；
2、是否有淋巴结转移；
3、是否有其它高危因素：脉管癌栓、胸膜侵犯、气腔播散、低分化、高级别等；
4、看肿瘤大小，与切缘距离。
以上围绕肺癌病理报告的构成与常见病理类型做了梳理，希望为术后患者读懂检查报告提供一份实用的科普答疑参考。需要提醒的是，病理活检是肿瘤定性的金标准，支气管镜、穿刺等取材方式各有其适用范围，具体结果仍需由主诊医生结合影像、手术记录与免疫组化综合判断。
