主动脉弓动脉瘤因其发病隐匿、处理难度高、死亡率高，是血管外科领域里非常凶险、复杂的疾病。而如果动脉瘤又累及三条供应大脑血流的动脉血管，更是难上加难，公认是微创手术的“禁区”。
今年 72 岁的刘伯就遇到了这个难题。血管外科王海洋教授团队利用自制转流装置实现脑氧监测下的体外自体流转，全程保持大脑血供不中断，成功实施“三开窗”全腔内瘤体隔绝术，代替了传统的大开胸深低温停循环手术，手术及麻醉打击大大降低。术后患者恢复良好。
01 肺癌术后定期复查，意外发现主动脉弓上的“炸弹”
刘伯多年前诊断为肺癌，做了肺癌手术，术后坚持定期复查、随访，身体状况一直都不错。然而，在最近一次复查中，通过 CT 三维重建技术发现，连接心脏的主动脉遇到了大问题——有一个直径超过 5 公分的瘤体横亘在主动脉的最“高峰”处（主动脉弓），并且瘤腔内有大量不稳定血栓。
主动脉是人体最大的动脉，从心脏发出，供应全身的脏器，是全身最重要的输送血液主干道。在主动脉的最高峰，一个呈弓形弯曲的部分就是主动脉弓；从弓的头顶凸出来的地方有三条较大的动脉，分别是头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。这三条动脉负责供血给大脑，而最为棘手的问题是，长在刘伯主动脉弓上的这颗“炸弹”已经蔓延至这三根动脉血管的位置，这里堪称是微创手术的“禁区”，无形中增加了“拆弹”的难度。
02 多学科会诊评估：这颗瘤子为什么必须处理
经过多学科诊疗团队会诊之后，血管外科王海洋教授提出，由于动脉瘤内有大量不稳定的血栓，如同水管壁内的水垢——不知何时就脱落，一旦脱落，血栓随血液流动到心脏或者大脑堵塞血管，将会造成心梗、脑梗、威胁生命等严重后果；同时，瘤体继续增大，还会有随时破裂致死的风险。
然而，对于这么特殊位置、牵涉多条主要动脉血管的瘤体要进行处理，非常考验医生的技术和胆量。“这里可以说是牵一发动全身，无论是大脑还是心脏，都是非常致命的器官，术中如果出现脑缺血，几分钟可能就会造成偏瘫甚至死亡。”王海洋教授说，传统开刀手术创伤大、并发症发生率高，这位高龄患者耐受力相对较弱，而且还是一位肺癌术后患者，身体经不住再三的打击，如果采取心脏停跳、深低温停循环的方式进行操作，风险极高。
03 “三开窗”全腔内瘤体隔绝术
经过反复讨论与评估，王海洋教授做了一个“三开窗”腔内隔绝手术的方案。“我们利用介入技术将覆膜支架送入瘤体位置，把濒临破裂的这个动脉瘤隔绝起来，同时将覆盖在主动脉弓头顶的那三条动脉血管部位开三个‘小窗’，进行血运重建，保证有充足的血流供应大脑。”
这个方案看似并没有很复杂，但操作起来却危险重重，要攻克的一个最大难关就是如何保证主动脉弓病变被隔离的同时，又可以保持弓上三条分支动脉血管通畅。一起参与手术的岳劼医生将这个过程形象地比喻为在不关“总闸”（心脏）的情况下修理“水管”（主动脉）。
岳劼医生进一步解释，当覆膜支架进入主动脉弓、隔绝了动脉瘤的同时，也会阻断三条分支血管与主动脉的连接口，而要“开窗”也是需要一定的时间进行操作，那么，如何才能实现既要把堵塞的主干道修好，又不能影响其他分支管道的通畅以免大脑缺血？“为了达到双赢的效果，王海洋主任决定用自制转流装置进行脑氧监测下的体外自体流转保证脑供血，用两条转流管，将颈动脉与股动脉相连，这样即使在还没有‘开窗’的情况下，通过这两条转流管将血液输送至大脑，不会影响大脑供血。”
04 7 小时“生死竞速”，成功拆除“炸弹”
手术过程中，王海洋教授带领团队拉开了一场生死竞速。在麻醉医生的全力配合下，为刘伯在体外搭起了两条“生命之桥”——左侧股动脉通过转流装置连同双侧颈动脉，为后面的操作赢得了“时间窗”。
在 DSA 引导下进行精准定位，将瘤体完全隔绝后，立即进行“开窗”。为了让人工开通的这三个小“窗”更加与血管壁紧密贴合，避免内漏、移位及支架断裂的风险，王海洋教授改良“工具”，将受到影响的三条分支动脉血管重建血运。
经过 7 个小时的紧张奋战，从正午到夜晚，王海洋教授带领团队一气呵成，在保证大脑正常供血的情况下，成功将主动脉弓上的那枚极其危险的“炸弹”拆除。术后，在血管外科、神经外科、重症医学科等多学科团队的密切监测和管理下，刘伯的各项生命体征很快就稳定了下来，目前已经康复出院回家。
05 王海洋教授提醒
血管会随着年龄增加而发生老化和退行性病变，特别是高血压、高血脂、长期吸烟等老年人群，更要提高警惕。如果出现隐隐的腹痛，千万不要在家强忍，要第一时间到正规医院请专业医生帮助判断和治疗。
近年来，关于重建主动脉弓的腔内治疗技术是国内外学者研究的热点。王海洋教授介绍，主动脉弓部疾病因其复杂的解剖结构，一直是微创手术治疗的“禁区”，包括烟囱技术、开窗技术、杂交技术等在内的腔内治疗技术的应用，避免了传统开胸手术的巨大创伤，为很多高龄患者、高外科风险患者提供了更为适合的治疗选择。
专家介绍
王海洋，医学博士，主任医师、教授，博士生导师、博士后指导教师，广州医科大学附属第一医院血管外科主任。擅长血管外科常见病、多发病的诊治，在微创治疗下肢静脉曲张、颈动脉狭窄、肺栓塞、腹主动脉瘤、下肢动静脉阻塞病、血液透析通路等疾病方面经验丰富。
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