一枚藏在肺门深处的肿瘤，紧邻重要血管和支气管，究竟有多大，侵犯到了哪里，手术还能不能做。过去，这些问题主要依靠医生阅读一层层增强CT影像，在脑海中完成三维重建。如今，复杂肺癌患者的肿瘤、支气管和血管，可以被直接打印出来，真正拿在手里看。
近日，上海市肺科医院胸外科局部晚期肺癌外科治疗亚专科负责人胡学飞主任医师团队，成功为一名初始不可切除的局部晚期中央型肺癌患者实施高难度手术。患者经过四个周期新辅助免疫联合化疗后，肿瘤明显退缩，重新获得手术机会。术前，团队进一步依据患者增强CT数据进行三维重建，并制作治疗前后个体化三维打印模型，对肺门区肿瘤与支气管、肺血管等重要结构进行实体化呈现，辅助完成可切除性再评估及精准手术规划。最终，患者顺利接受右肺上叶切除、支气管成形及系统性淋巴结清扫术，于术后第六天康复出院。
一、局部晚期肺癌侵犯肺门，初诊并无直接手术条件
患者何先生，今年二月因持续约两周的面部肿胀来到上海市肺科医院就诊。增强CT检查发现，右肺上叶支气管已经被肿瘤阻塞，肺门区存在中央型软组织肿块，并伴明显阻塞性肺部炎症。与此同时，纵隔及右肺门淋巴结增大，上腔静脉也因受压出现狭窄，造成了患者面部肿胀。进一步接受增强CT引导下肺穿刺和支气管镜检查后，病理明确为右肺上叶鳞状细胞癌，临床分期属于局部晚期。
肺门是肺动脉、肺静脉、支气管等重要结构高度集中的区域。何先生的肿瘤位于右肺上叶中央区域，不仅造成支气管阻塞，与周围重要血管和纵隔结构关系也十分密切，并伴肺门及纵隔淋巴结肿大、上腔静脉狭窄。对于这样的局部晚期肺癌，如果在初诊阶段手术，不仅完整切除难度大，对重要血管和气道的处理也具有较高风险。经综合评估，患者当时并不具备直接进行根治性手术的条件。
作为上海市肺科医院胸外科局部晚期肺癌外科治疗亚专科负责人，胡学飞主任医师长期聚焦初始不可切除或手术难度较高肺癌的综合治疗与外科转化。胡学飞介绍，初始不可切除并不意味着永远没有手术机会。对于部分局部晚期肺癌患者，关键是通过规范系统治疗降低肿瘤负荷，再动态评估是否出现新的手术窗口，有可能重新获得根治性切除机会。
二、四个周期新辅助治疗，让不可切除重新出现手术窗口
对于何先生，团队没有急于开刀，而是首先实施新辅助转化治疗。从二月到五月，患者先后接受四个周期免疫治疗联合化疗。治疗目的不仅是缩小影像上的肿块，更重要的是降低肿瘤负荷，改善肿瘤与肺门血管、支气管及周围组织之间的关系，为后续完整切除创造条件。
疗效逐渐显现。四月复查增强CT显示，与二月初诊相比，右肺上叶肿瘤已经缩小，原有阻塞性炎症部分吸收，部分肺门及纵隔淋巴结缩小，上腔静脉狭窄程度也较前改善。完成四个周期治疗后，六月再次进行术前评估，右上叶肿瘤及相关淋巴结较前进一步缩小。这意味着，原本关闭的手术窗口重新打开。
三、把复杂肺癌打印出来，让手术方案从二维影像走向实体规划
获得手术机会只是第一步。对于肺门中央型肿瘤而言，真正决定手术能否安全完成的，是治疗后残余肿瘤与肺动脉、肺静脉、支气管等重要结构之间的空间关系。传统增强CT能够提供精细的断层影像，但复杂肺门结构往往需要外科医生根据成百上千幅二维图像，在脑海中完成空间想象。对于常规病例，这种方式已经能够满足临床需要。但对于涉及复杂血管、气道关系以及可能需要支气管或血管成形的高难度手术，术前如果能够进一步获得实体化的个体解剖模型，外科规划便可以更加直观。
为此，上海市肺科医院胸外科团队分别将患者治疗前后的增强CT数据进行三维分割，借助三维重建技术制作成个体化三维打印实体模型。将两个模型摆在一起，治疗效果清晰可见。治疗前，肿瘤占据较大的肺门区域，与周围血管、气道结构高度交错。治疗后，病灶范围明显缩小。
对于胸外科团队而言，这种模型的意义不仅是看见肿瘤变小。医生可以拿起模型，从不同方向观察肿瘤与肺动脉分支、肺静脉、支气管之间的关系，在进入手术室之前，对肺门解剖路径、重要血管处理、支气管离断及重建位置进行进一步推演，并提前识别潜在的高风险区域。换言之，复杂手术真正开始以前，已经可以通过患者自己的实体模型进行一次更加直观的术前预演。
三维打印也使医患沟通发生了变化。对于普通患者和家属而言，中央型肺癌、肺门受侵、支气管成形、肿瘤紧邻大血管等医学概念，并不容易仅凭影像片子理解。借助实体模型，医生可以直接向患者指出病灶、气道及主要血管所在位置，让家属更加直观地理解肿瘤为什么复杂、为什么初诊时无法直接手术，以及经过治疗后为何重新出现手术机会。复杂疾病由此从医生看得懂，进一步变成患者和家属也能够看得见。
四、完成高难度右肺上叶切除联合支气管成形
经过新辅助治疗、动态影像评估以及三维模型辅助术前规划，胸外科团队最终认为患者已经具备手术条件。胡学飞主任医师团队为患者实施开胸右肺上叶切除联合支气管成形术，并进行系统性淋巴结清扫。这并不是一次普通的肺癌手术。手术操作集中在肺门核心区域，需要在重要血管与气道之间完成精细解剖。在保证肿瘤切除范围的同时，还需要进行支气管成形，尽可能保留正常肺组织和肺功能。手术对外科医生肺门解剖、复杂气道重建和术中风险控制能力均提出较高要求。
最终手术顺利完成。术后病理显示，手术切缘未见癌累及，距切缘约十五毫米，清扫淋巴结共十枚，均未发现癌转移。这一结果也说明，对于获得转化手术机会的局部晚期肺癌患者，在准确把握手术窗口的基础上进一步完成根治性切除，仍具有重要意义。最终患者术后恢复平稳，康复出院。
五、从一台复杂手术到建设复杂肺癌全流程诊疗体系
一名复杂肺癌患者最终能否获得理想的治疗机会，考验的从来不仅是一名外科医生的手术技术。从病理诊断、临床分期、新辅助治疗，到影像学动态评估、手术时机选择，从三维重建、复杂肺门手术，到麻醉、镇痛、胸腔引流、康复和护理，患者最终经历的是一套完整的全流程诊疗体系，背后离不开多学科诊疗的支撑。
作为全球最大的胸外科诊疗中心之一，上海市肺科医院胸外科长期处于高体量、高难度胸外科诊疗一线，在复杂胸部疾病的综合诊治方面积累了深厚经验。公开报道显示，医院胸外科手术量已多年位居全球前列。与此同时，医院近年来关注的重点已进一步从把手术完成，延伸至怎样让患者接受更安全、更精准、体验更好的全流程治疗。
在专业能力建设方面，上海市肺科医院持续推进胸外科亚专科发展。胡学飞主任医师负责的局部晚期肺癌外科治疗亚专科，重点面向初始不可切除、边界可切除以及涉及复杂肺门、支气管和血管关系的肺癌患者，探索通过规范系统治疗、动态再评估和复杂外科技术，为更多患者重新争取根治性手术机会。
而这种精益求精，并不止于手术台。今年二月，中国胸外科术后疼痛管理专家共识相关工作在上海市肺科医院启动。胸外科联合麻醉、护理等多学科力量，围绕胸外科术后疼痛这一影响患者早期活动和快速康复的重要问题，持续推进精准化、个体化疼痛管理，并探索将胸腔引流与精准镇痛进一步整合。相关实践正在推动胸外科围术期管理从传统的全身镇痛模式，向更加精准的方向发展。
与此同时，医疗服务的优化也延伸到了病房的每一个细节。目前，上海市肺科医院已经在全部病区开展免陪照护服务，专业医疗护理员经规范化培训和考核后上岗，并纳入医院统一护理管理体系。医院建立三级质量检查制度，对照护记录、患者满意度和人员技能进行持续管理，同时开设全天反馈渠道，进一步提升住院患者尤其是术后患者的照护质量和家属就医体验。
六、探索建立复杂肺癌三维打印标准化术前准备流程
目前，上海市肺科医院胸外科正在进一步探索，将三维打印从少数高难度病例中的个体化尝试，逐步转化为复杂肺癌术前评估和准备的一项标准化流程。对于肺门型肺癌、复杂中央型肺癌，需要支气管或血管成形，以及与纵隔重要结构关系复杂的胸部肿瘤，可逐步建立高质量增强CT、三维分割重建、外科医生审核、快速三维打印、术前讨论、医患沟通、精准手术的标准路径。
未来，三维打印模型的价值也将不局限于展示。它有望进一步服务于复杂肺癌可切除性判断、外科方案设计、多学科讨论、青年医生培训以及医患沟通，使部分高难度手术在真正进入手术室以前，获得更加充分的个体化准备。
从局部晚期肺癌的转化治疗到复杂肺门外科，从数字化三维重建和三维打印到精准麻醉、疼痛管理、快速康复和专业护理，上海市肺科医院正在把长期积累的胸外科技术优势，进一步转化为覆盖诊断、治疗、手术和康复全过程的医疗质量优势。本文整理自该院胸外科的临床实践与最新进展，属于科普答疑性质的梳理，不能替代线下面对面的诊疗。对于初诊被评估为不可切除，或因肿瘤紧邻肺门大血管、支气管等重要结构而手术难度极高的局部晚期肺癌患者而言，一次在专业肺癌中心进行的系统评估，可能带来不同的治疗路径。
